归一饮、观复汤交替服治疗左室附壁血栓案
今天
作者/颜学桔
医案：
温先生，74岁。1946.5.5出生。2021.1.11初诊。体貌特征：患者体中偏瘦，肤色偏白。
主诉：体检发现心肌梗塞、室壁瘤、心脏附壁血栓等2月余。
现病史：患者平素偶犯“胃痛”，一年数次而已，疼痛轻至中度。2020年9月初有一次“胃痛”复发加重，当时疼痛剧烈，面色苍白，出冷汗，持续时间较长，经进食饼干，平卧休息后逐渐缓解。因拟前往西藏旅行，于2020年9月24日进行出发前体检，检查提示陈旧性心肌梗塞。血糖以往稍高于正常，空腹血糖一般6.3～6.4mmol/L，最高7.2mmol/L。其他病史：前列腺增生。生活史：脑力劳动者，长期熬夜。舌淡紫苔白，双脉沉细微，生长之气明显不足。脉来涩滞，沉取指下略有水感。（以方推测舌脉，请老师指正）
2020.9.24北京安贞医院电脑多导联心电图：窦性心律；前壁中膈心肌梗塞，时期未知；T波异常（可能是前壁心肌缺血）。
2020.10.8北京安贞医院冠状动脉CT成像（放射编号：CT202009240401）诊断意见：冠状动脉粥样硬化性改变：左主干钙化斑块，管腔轻度狭窄；前降支近中段钙化及非钙化斑块，管腔中-重度狭窄；回旋支近段非钙化斑块，管腔轻度狭窄；右冠状动脉近段非钙化斑块，管腔中度狭窄；右冠状动脉中段钙化斑块，管腔轻微狭窄。冠状动脉中度钙化。结论：左心室增大，心尖部腔内附壁血栓形成可能。
2020.10.8北京安贞医院超声心动图（彩色）（检查编号：01958394）：节段性室壁运动异常；心尖部附壁血栓形成（左室心尖部团块样低回声附着，范围18*11mm，无明显活动性）；左室舒张功能减低。
2020.11.23北京华信医院（清华大学第一附属医院）颈部超声：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成，双侧椎动脉未见明显异常。
2021.1.25首都医科大学附属北京安贞医院门诊诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.血脂异常；3.陈旧性心肌梗塞。予盐酸依法布雷定片（适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ～Ⅳ级慢性心力衰竭患者）5mg,bid,14天。
2020.11.30北京华信医院（清华大学第一附属医院）超声心动图：节段性室壁运动异常；左室心尖部室壁瘤形成（前室间隔下2/3、左室前壁下1/2运动及增厚率减低）；心尖部附壁血栓不除外，建议心肌声学造影检查；左室收缩、舒张功能均受损；左房稍大；退行性二尖瓣及主动脉瓣改变。
2020.12.23北京安贞医院超声心动图（彩色）（检查编号：02063051）：节段性室壁运动异常（室间隔下2/3、左室前壁下1/2运动及增厚率减低）；左心尖室壁瘤形成（左室心尖圆钝、扩张，收缩期向外膨隆，范围约29×17mm）；心尖部附壁血栓形成（左室心尖部见团块样低回声附着，范围21*13mm，无明显活动性）；三尖瓣返流(轻度)；二尖瓣返流(轻度)；左室舒张功能减低。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗塞 左室心尖部室壁瘤形成 心尖部附壁血栓形成 左室舒张功能减退。
中医诊断：胸痹（阳微阴弦，瘀血凝结）
治法：温振心阳，启动天根；消瘀散结，健脾利湿。
选方：归一饮加减
用药：干姜15g 黑顺片10g 薏苡仁25g三棱10g 莪术10g。14剂，水煎服，每次200ml。
二诊（2021.1.25）：
脉象如前。
处方：干姜15g黑顺片10g薏苡仁25g三棱12g莪术12g。14剂，水煎服，每次200ml。
三诊（2021.2.8）：
2021.1.29北京安贞医院复查：
全血细胞分析：白细胞11.56↑（3.5-9.5），中性粒细胞数7.5↑（1.8-6.3），单核细胞数0.99↑（0.1-0.6），余正常。
PT+A：血浆凝血酶原时间测定 27.3sec↑（9.9-12.8）,凝血酶原活动度30.0%↓（80-120），国际标准比值2.33↑（0.8-1.2）。肌酸激酶测定：69U/L（50-310）。血脂：甘油三酯1.93↑mmol/L（0-1.7），高密度脂蛋白胆固醇0.98↓mmol/L（1.04-1.55）。余正常。
空腹血糖6.43↑mmol/L。肝肾功能、血电解质正常。
脉诊：左尺脉、右寸脉略起，左寸关、右关尺仍沉微。脉沉取指下有水感。
血象偏高，
处方：干姜15g 黑顺片10g 薏苡仁25g 三棱15g 莪术15g。14剂。
四诊（2021.2.22）：
处方：干姜15g 黑顺片10g 薏苡仁25g 三棱15g 术15g。14剂。
五诊（2021.3.8）：
干姜15g 黑顺片10g 薏苡仁25g 三棱15g 莪术15g。14剂。
六诊（2021.3.22）：
双脉仍生长之气明显不足。但患者年已七十有五，归一饮用干姜15克治疗也已2个半月，为防元气过于消耗，减干姜量至5克，将天根元气启动的开关开到最小，缓缓图之。三棱莪术虽一般归类为破血消癥药[1]，
处方：归一饮加减：
干姜5g 黑顺片10g 薏苡仁25g 三棱15g 莪术15g。14剂。
七诊（2021.4.12）：
2021.3.24北京安贞医院超声心动图（彩色）（检查编号：02183496）：节段性室壁运动异常(室间隔下2/3、左室前壁下1/2运动及增厚率减低)；左心尖室壁瘤形成（左室心尖圆钝、扩张， 收缩期向外膨隆， 范围约26×24mm）；左心功能正常低限。
今天西苑医院复查心电图：窦性心律；V1-V3呈QR或qR型，请结合临床；ST-T改变。复查超声心电图提示“左室心尖部附壁血栓已消失，左心功能恢复正常”，去缓消瘀血之三棱、莪术，加刺五加、红景天扶正而兼化瘀。
予归一饮加减。
处方：干姜5g 黑顺片10g 薏苡仁25g 刺五加10g 红景天10g。14剂。
八诊（2021.4.26）：病情稳定，无不适。脉象微有起色。
守七诊方。14剂。
九诊（2021.5.17）：病情稳定。前方合入观复汤。
处方：
（1）归一饮
干姜5g 黑顺片10g 大枣20g。水煎餐后温服200ml。
（2）观复汤
干姜10g 炒白术10g 大枣20g 红参片10g。水煎餐后温服200ml。
二方各7剂，交替服。
十诊（2021.6.7）：近期每天0点入睡，血糖已正常。
2021.5.27北京普祥医院检查：空腹血糖7.22↑mmol/L，甘油三酯3.23↑mmol/L，高密度脂蛋白0.89↓mmol/L，低密度脂蛋白1.96↓mmol/L，凝血酶原时间23.3↑s，国家标准化比值2.14↑。
守九诊方，归一饮、观复汤各7剂，交替服。
十一诊（2021.6.28）：室壁瘤患者。初诊主诉“早搏”。
笔者诊脉印象：
左脉：沉取寸关无，尺可及。
右脉：寸有活跃之感，关尺沉取无。
守九诊方。归一饮、观复汤各10剂，交替服。
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用药前后对比
治疗后
按：
左心室附壁血栓是急性心肌梗死的严重并发症，最常见于前壁 ST 段抬高型心肌梗死。左心室附壁血栓的预防和治疗还缺乏充分的证据，抗凝治疗的效果也不肯定，因而是临床研究亟待回答的问题。[2]左室附壁血栓也是急性心肌梗死的常见并发症，主要由于部分左室心肌缺血坏死，运动消失或呈矛盾运动，使血液在此淤滞而形成血栓。并发室壁瘤者，血栓发生率更高。血栓常发生于心尖部及室间隔近心尖部。左室血栓还可见于扩心病患者，为低速涡流所诱发。[3]
血栓属中医“瘀血”范畴。
初诊时，张东老师据患者脉象沉细微，辨为生长之气明显不足；据其苔白，脉沉取有水感，辨为内有水湿；据其脉来涩滞，辨为瘀血内阻。故初诊以归一饮启动天根元气，干姜用15g，将元气之开关拧大，让人体元气去治病。去归一饮君药炙甘草或大枣，易以薏苡仁。薏苡仁甘、淡，凉，归脾、胃、肺经，功能健脾渗湿。加三棱、莪术化瘀理气。三棱辛、苦，平；莪术辛、苦，温，为化瘀血之要药，善消癥散积。张锡纯认为“药物恒有独具良能，不能从气味中窥测者，如三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功。”[4]
期间于2021.1.29复查血象偏高，但张老师处方未作变动。
患者于服药72剂时前往安贞医院复查超声心电图，结果提示左室附壁血栓已消失。左心功能恢复正常低限。治疗取得较显著成效，去祛邪之三棱、莪术，增加扶正力度，予归一饮（薏苡仁代甘草）加刺五加、红景天。刺五加归脾、肾、心经，益气健脾，补肾安神。红景天生于高山岩石处，分布西藏等地，性寒，味甘涩（《中药大辞典》），功能补气清肺，益智养心，收涩止血，散瘀消肿。（《中华本草》）
九诊合入观复汤，与归一饮一升发一降藏，使人体圆运动更加和谐。守方至十一诊，患者脉象有进一步好转。
纵观治疗全过程，张老师治慢病有方有守。先予祛邪扶正治病治人，病邪去，则转以扶正、治人为主。左室附壁血栓是急性心肌梗塞的常见、严重而治疗棘手的并发症，此例的成功治疗经验，对临床治疗本病具有一定借鉴意义。
参考文献
[1]钟赣生主编.全国高等中医药院校规划教材（第十版）中药学[M].中国中医药出版社.2016年8月第4版.第292-293页
[2]张耘博 赵汉军( 北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院心血管内科，北京 100037) .急性心肌梗死左心室附壁血栓的临床特征及治疗进展.心血管病学进展.2019，40（2）：152-156
[3]郑慕白，郭文彬，闫桂英主编,超声心动图综合解析与诊断 第2版,科学技术文献出版社,2008.01,第272页
[4]盐山，张锡纯著,医学衷中参西录 上,河北人民出版社,1974,第371页
（作者：颜学桔，女，医学硕士，副研究员，湖南省中医药研究院文献所继承研究室副主任，第四批国家西医学习中医优才班学员。）
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张 东
主讲人张东，中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，医学博士，国家中医药管理局师承博士后，全国名老中医学术继承人。北京中医药大学第二批临床特聘专家。
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