抗精神病药物的处方精简：精神分裂症多药治疗的管理
您的精神分裂症患者中，是否接受了超过1种的抗精神病药物？你有没有想过为什么他们要服用多种药物？您是否担心减少和停止使用“不必要的药物”会对您的病人有害？你是否曾因尝试停用抗精神病药物而受挫，并希望有更好的策略来帮助你和这些患者?
为什么精神分裂症患者普遍多药治疗？
抗精神病多药治疗是指在个体中使用一种以上的抗精神病药物。多药治疗在精神分裂症患者中非常普遍(约30%)，然而，由于对其风险和益处的不一致的研究结果，抗精神病药物的多药治疗仍然被认为是一种有争议的实践。联合使用抗精神病药物可能比单一疗法具有临床优势；然而，考虑到临床环境的多样性，确定最佳的治疗方案往往是具有挑战性的。
精神分裂症是一种复杂的多维障碍，经常导致幻觉、妄想、情绪、行为和思维紊乱，最终可能损害身体健康。跨越多个精神病理学领域的广泛症状被认为涉及不同的神经受体，因此，具有不同受体结合谱的抗精神病药物的组合，通常可以解释在精神分裂症患者中看到的有益结果。
此外，一些证据表明，精神分裂症患者比其他神经精神障碍患者更有可能接受抗精神病多药治疗。最近一项探讨抗精神病多药治疗风险的研究报道，精神分裂症患者的症状严重程度、住院次数和急诊次数与抗精神病多药的使用有关。此外，年龄的增加、地理位置和患者的护理选择(住院vs门诊，城市vs农村)，也可能起着重要作用。
精神分裂症多药治疗的风险和益处是什么?
抗精神病药物是精神分裂症治疗的基石，经常联合使用。适当联合使用抗精神病药物可提高治疗反应，对抗副作用，并有效控制难治性精神分裂症患者。例如，尽管氯氮平与显著的体重增加和代谢综合征有关，但随机试验表明，阿立哌唑和氯氮平的联合治疗可能导致体重减轻，在氯氮平治疗欠佳的患者中，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。这一策略可用于精神分裂症的超重/肥胖患者。此外，在氯氮平治疗的难治性精神分裂症患者中，增加阿立哌唑对阴性症状的改善显著更大。
与单药治疗相比，抗精神病多药治疗对长期预后也显示出保护效果。最近的一项研究发现，在精神分裂症的维持治疗中，使用多药治疗(氯氮平加阿立哌唑)与单药疗法(单独使用氯氮平)相比，精神疾病或全因住院的风险降低了14%至23%。这些结果还表明，结合两种不同受体的抗精神病药物可能对精神分裂症相关的长期临床结果有一定的益处。
抗精神病多药治疗与药物不良反应、药物-药物相互作用、不依从性和日常功能缺陷有关。联合使用抗精神病药物是大剂量处方的主要原因，最终可能导致后期的神经认知障碍。越来越多的证据表明，抗精神病药多药治疗也可能增加代谢综合征的风险，这可能增加全因死亡率。
由于药物不良反应的风险较高，联合用药在老年人群尤其需要谨慎。衰老显著影响抗精神病药物的药代动力学、药效学和药物-药物相互作用，这会导致精神分裂症患者出现问题，如治疗效果较低、治疗不依从性或治疗耐药性。研究还表明，多药治疗是处方不足的一个风险因素。鉴于这一发现，一些患者可能没有接受必要的药物治疗，可能会影响他们的安全和健康。
精神分裂症患者的处方精简
处方精简是一个系统的过程，包括在仔细评估整体健康状况、患者的健康状况、治疗目标、身体健康状况以及对正在进行的治疗方案的依从性后，确定和停止用药。医生还应进行社会心理和行为风险评估，以确定在停药物时的自我伤害和自杀念头。在考虑了所有这些因素后，医生可以讨论逐渐减少和停止用药的潜在风险和益处，并在患者症状加重时提供应急计划。
一种减少抗精神病药物处方的系统方法，强调了以康复为中心的方法的重要性，包括以患者为中心的护理、共同决策以及促进希望和康复。另一项研究报道，在不影响临床结果(如5年随访期间的住院率和就业状况)的情况下，精简抗精神病药物处方是可行的。同样，最近的一项综述强调了精简抗精神病药物处方的重要性，尽管缺乏证据，而且面临着与医生和患者因素相关的多项挑战。
如何优化精神分裂症的多药治疗策略?
使用多种药物治疗精神分裂症通常是合理的，因为它解决了治疗不依从/抵抗、精神病和认知症状反应不足、共病精神障碍和抗精神病单药治疗的副作用等问题。然而，仍然缺乏适用于精神分裂症管理的循证知识，以及避免不合理多药治疗的方案。
医生应注重简单的药物方案，每天给药1次或2次，使用临床适应症明确的药物，并了解各种药物的不良反应。一个最近的专家建议强调了在精简处方过程中，适当时机的选择和让患者的家人、朋友和精神健康团队参与进来的重要性，以及制定复发识别、预防和管理计划的重要性。
长期使用抗精神病药物有哪些风险?
抗精神病药物是否长期使用，这需要在减轻精神病症状的益处和发生长期不良副作用的风险之间进行艰难的权衡。
第一代抗精神病药物通过多巴胺D2神经受体阻断发挥作用。在这个类别中，对多巴胺能神经受体具有高结合效价的药物(如氟哌啶醇)，更可能与锥体外系副作用相关；而对多巴胺能神经受体的结合效力较低的药物(如氯丙嗪)，往往与抗胆碱能作用有关(如口干、视力模糊、眼干、便秘)。
第二代抗精神病药物，特别是氯氮平和奥氮平，往往会引起代谢综合征相关的问题，如肥胖和2型糖尿病。总的来说，所有抗精神病药物都与镇静、癫痫发作、性功能障碍、心律失常和心源性猝死的可能性增加有关。
当抗精神病药物迅速减量或停药时，会有哪些戒断症状？
抗精神病药物通常用于精神分裂症患者的长期治疗。然而，在各种临床情况下，应该考虑停止抗精神病药物治疗。
当突然停药时，通常会出现戒断症状。突然停用抗精神病药物(如氯氮平)往往会导致病情反弹，可能比治疗开始前更严重。先前的证据表明，突然停用氯氮平和西酞普兰，可导致5-羟色胺综合征(例如，昏迷、唾液分泌过多、反射亢进和刺激诱发的阵挛)。多巴胺能综合征是一种因突然停药而引起的戒断综合征，其特征是静坐不能、肌张力障碍和迟发性运动障碍。另一个例子是由于突然停用氯丙嗪、奥氮平或喹硫平而引起的胆碱能综合征，常表现为恶心、呕吐、头痛、烦恼不安、焦虑、失眠、疲劳和感觉异常。
总的来说，医生应该慢慢减少抗精神病药物的使用，最好在几周到几个月内。
抗精神病药物如何减药才能避免戒断症状或抗精神病药物恶性综合征?
美国精神病学协会(APA)实践指南建议，在精神分裂症稳定期的药物治疗范围内，在锥体外系症状阈值附近减少抗精神病药物剂量。
同样，APA指南也建议，抗精神病药物的减量率为，每6周减少10%，以减少戒断症状。几项小样本的研究报告称，抗精神病药物剂量在4周到几年的时间内成功减少了50%-67%。Steingard的方法表明，每3个月减少25%-30%的剂量是耐受的。关于注射用抗精神病物的减量证据仍然缺乏，但方法应该与口服药物大致相同。
正如APA所建议的，能促进症状控制、适当的功能和生活质量的最小有效剂量，应该是主要目标。
当抗精神病药物似乎不再有效时，医生如何与患者协商减药或停药?
尽管有必要在抗精神病药物不再有效时减少或停止使用，但医生应该制定一个有效的减量计划，并进行有效的临床沟通，以优化患者对减药的理解和体验，并避免意外的负面后果。
临床医生应该有一个合理的行动计划，可以帮助他们与患者协商，特别是那些长期使用抗精神病药物的患者。医生可以提供一系列的选择，例如，保留方案，但减少每天的药片数量，或逐渐减少剂量，并允许患者根据个人偏好做出选择。通过这样做，患者可能会感到更受尊重，这将最终使他/她更加遵守缩减计划。
医生也应向患者保证，如果症状变得无法耐受，将重新服用该药。应告知患者，在逐步减量期间，他们将接受密切的临床监督；每周或每两周的门诊随访也可以优化减量的依从性。还应为患者提供相应资源，以便在需要时可以与临床团队中的医生交流，因为这个过程中可能会出现具体的问题或担忧。