脏厥与蛔厥的鉴别

第338条  伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

本条以对比的形式，讲述了脏厥与蛔厥的脉证特点。

“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。伤寒病，脉微而且手足厥冷，这种脉证皆阴的病，在六七日的时候，就应该急灸厥阴以救之。但是由于种种原因，耽搁了。到七八日的时候，七日太阳，八日阳明，是由阴出阳的时候，反而出现“肤冷”，太阳主皮毛，阳明主肌肉，此时候患者的皮肤冰冷，说明表无阳。“其人躁，无暂安时者”，在这种情况下，患者躁扰不安，没有片刻安宁。阳烦阴躁，没有烦只有躁，说明里无阳，加上肌肤冰冷，手足厥冷，那就是通体皆冷，患者表里纯阴无阳，这是真阳欲脱，藏气欲亡之兆。《灵枢·终始》：“阳受气与四末，阴受气与五藏”。这是因为藏寒出现的手足厥冷，故名“脏厥”，属于不治之证。“此为脏厥”在康平本中为旁注小字，不是正文，但确属画龙点睛之注，所以留存。“非蛔厥也”，这是强调上面这些脉证与蛔厥虽有相似之处，但不是蛔厥。

这种不烦而躁，在少阴篇也出现过，第298条：“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死”。烦发于阳，躁发于阴，阴动曰躁，当人病情发展到纯阴无阳之时，不论少阴还是厥阴，都是死证。

“蛔厥者，其人当吐蛔”，康平本为小字注解，蛔厥是本条的第二个病，与藏厥很相似，但必须出现吐蛔，很好鉴别。

“令病者静，而复时烦者，此为脏寒”，这个“令”字，估计是“今”字误写，现在、当下的意思。刻下病人时而安静时而烦躁，是时烦时静的一种状态。“此为脏寒”，在康平本中为小字旁注，算蛔厥的病机吧。脏寒与脏厥都有“脉微而厥”的脉证，但脏寒的蛔厥属于寒热错杂，侧重于烦，时烦时止，可以停歇，脏厥纯阴无阳，侧重于躁，无暂安时。

当代注家对于“藏寒”的认识，应该是有偏差的，刘渡舟刘老说：“此为脏寒，这个脏指胃肠”，胡希恕胡老说：“后面它说的这个脏就指的是胃，古人就指的是脾胃”。这样解读值得商榷，最起码是将蛔厥的病机说小了。胃在古人看来属腑，而厥阴之脏有二，厥阴肝与厥阴心包，个人认为，此脏寒应该是肝寒！如此，乌梅丸才能用于对妇科病和男科阳萎病的治疗。厥阴环阴器，肝寒会影响到厥阴经脉，而厥阴病之所以被定为寒热错杂，也与脏寒于内，相火郁于外有关。

“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”。这个是讲蛔厥的具体表现，首先讲为什么会时烦时静？中医将人的体腔分为三部分，膈以上为天，属阳，属上焦。膈以下为地，属阴，脐上为地上，属阴中之阳，属中焦。脐以下为地下，属阴中之阴，属下焦。蛔虫平时呆在中焦，本来有小肠之火与命门之火蒸薰，在这种温热的环境里呆着挺舒服。但是，当出现藏寒的时候，肝木反侮脾土，环境不适合蛔虫生存了，蛔虫于是向温暖的上焦转移，“蛔上入其膈，故烦”，康平本为小字注解，“上入其膈”就是蛔虫从胃之下脘向胃之上脘活动，“故烦”，蛔动则烦，蛔静则止，这也是蛔厥时烦时静的原因。

“须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”，“须臾复止”其实是上承“而复时烦”，蛔虫动的时候就烦，动一会不动了，烦也就停止了。

“得食而呕，又烦”，厥阴病提纲证中有“食则吐蛔”之语，本来就有食则吐的毛病，所以不能吃东西，一吃就呕吐，然后又心烦。“烦者，蛔闻食臭出”，康平本为小字旁注，这是后人想象出来的一种解释，传抄中混入正文。尤在泾说“蛔喜得食，脏虚则蛔复上而求食”，其实前面刚解释了蛔上入其膈是因为藏寒，不是闻到食物的味道去求食。“蛔闻食臭出”只是现象，不是病因病机，如同不是因为公鸡打鸣太阳才升起一样，不是蛔虫闻着饭味跑出来引起的烦，而是因为人吃饭之后胃气来复，阳明胃多气多血，胃气来复造成了烦。“其人当自吐蛔”，吐蛔也不是因为“蛔闻食臭出”，而是因为“得食而呕”，在呕的过程中，蛔虫被吐出，这个独特的证候，是胆道蛔虫病的特点，但不等于蛔厥就是胆道蛔虫病。胆道蛔虫病以疼痛为主，蛔厥以厥冷为主，蛔厥应该是胆道蛔虫病的一个阶段，不能将二者等同。

“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，“又主久利”，康平本为小字注解，蛔厥的病机是藏寒，厥阴病提纲证中有“下之利不止”，所以乌梅丸可以治疗藏寒所致气血两虚、寒热错杂的久利不止。那乌梅丸是如何治疗蛔厥的呢？注家大多以乌梅、蜀椒有杀虫功效来解释，却忘了古人取象比类的认知方式。厥阴为风木，木盛则生风，虫为风化，古代的风字写作“風”，虫本来就与风有着千丝万缕的关系，所以，即使没有蜀椒，乌梅丸也可以治疗蛔厥。

乌梅丸课前思考：

1.蛔厥与胆道蛔虫病是什么关系？

2.为什么要用醋泡乌梅？为什么蒸之五斗米下？

3.当归在本方中起何作用？