李培生临证经验 4
发表者：赵东奇
慢性肝炎属中医胁痛、黄疸、虚劳等范畴。李氏于临床上采用辨证论治的方法治疗本病取得较好效果。
（一）肝胆湿热清热化湿急性肝炎迁延不愈，或慢性进行性肝病加上反复发作的活动性病变，消化道功能紊乱明显，胆道功能障碍严重，极易湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝失疏泄，气机不畅，胆汁外溢，形成肝胆湿热证。临床表现有右胁胀痛，脘腹胀满，发热口苦，渴欲饮水，或饮而不多，纳呆厌油，恶心欲呕，身目俱黄，或无黄疸，小便黄赤，身困乏力，大便粘腻臭秽不爽，或大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治宜清利湿热，利胆退黄。药用：茵陈、栀子、大黄、茯苓、猪苓、茅根、车前草、虎杖、黄柏、丹参、赤芍、香橼皮、郁金等。若肝气郁滞，脘腹胀满者，加柴胡、炒枳壳、厚朴、大腹皮以疏肝行气；气滞血瘀，胁肋刺痛者，加金铃子、元胡索、桃仁、玫瑰花以行气活血；食少纳差，恶心欲呕，脾胃失和者，加竹茹、炒神曲、炒二芽或炒三仙以和胃降逆止呕；湿热内蕴，小便短赤，有灼热感者，加木通、滑石、龙胆草、金钱草以泄热利尿通淋；湿热积滞，腑气不通，大便秘结者，加重大黄用量，另加芒硝适量冲服，以通下积滞。李氏认为，肝胆湿热为慢性肝炎中常见证候，治疗本证关键，要解决黄疸与降低转氨酶。据李氏经验，茵陈与大黄协同使用退黄之效较为理想，茵陈、板蓝根、虎杖、连翘、龙胆草、糯稻根、白薇等清热解毒药与五味子对降低转氨酶有肯定疗效。但凡湿热蕴结者，用清热解毒药较好，体虚而湿热不甚者，以用五味子相宜。另湿热蕴结，往往伴有热毒积滞阻结肠道，而使腑气不通，极易导致伤阴动血，内陷心包等证，故临证之时，应尽快清理肠道，酌用通里攻下之法，重用大黄或承气汤之类，使毒邪从大便排出，冀以阻止疾病的演变。
案例：蒙某，女，３８岁，工人。１９９３年３月１９日初诊。肝区作胀、纳差乏力１年，身目发黄２０天。１年前因饮食不慎，邪毒内侵，病发肝区不适，纳差乏力，在当地市人民医院诊治，肝功检查：ＧＰＴ３０ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢＳＡｇ、抗－ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ均为阳性，服用肌苷片、ＡＴＤ片及中药清热解毒疏肝解郁之剂，时好时坏。近１月来因劳顿太过，肝区作胀，身目发黄，小便黄，纳呆厌油，到该市某医院门诊，肝功检查：ＴＢ２．０ｍｇ／ｄｌ，ＩＢ５μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ６０ｕ／赖氏。ＨＢＶ－Ｍ检查同上。
诊断为慢性活动性肝炎，用保肝、护肝剂及输液等治疗半月，未见好转。刻诊所见：身目发黄，小便深黄如浓茶，肝区不适，纳呆，恶心厌油，舌暗红苔黄略腻，脉弦细。辨属湿热内蕴，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁横溢，治以清热化湿，利胆退黄。处方：茵陈３０克、炒栀子１０克、茯苓３０克、泽泻１０克、猪苓１５克、炒竹茹１０克、郁金１０克、陈皮１０克、赤芍３０克、丹参３０克、白花蛇舌草３０克、炒山楂１５克。
二诊：服用上方２０余剂，身目不黄，纳食增进，肝功能检查正常，但ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ仍为阳性。小便淡黄，舌红苔薄黄而干，脉细弦。是湿热未尽，而又有热邪伤阴之象。治用上法适当参入清热生津之品。处方：茵陈３０克、炒栀子１０克、赤白芍各１５克、丹参１８克、蛇舌草３０克、败酱草３０克、制香附１０克、香橼皮１０克、炒山楂１５克、橘皮１０克、茅根１８克、芦根３０克。连服１０剂，黄疸尽退，小便清利，惟劳累后精神疲惫，肢体乏力，舌质暗红，苔薄黄脉弦细。
则用清热解毒，理气活血，健脾益气之治，前后加减服药１４０余剂，诸证消失，肝功正常，ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢＣ、ＨＢｅＡｇ复查均为阴性，病即告愈。随访半年，未见复发。
（二）肝郁脾虚疏肝健脾慢性肝炎之恢复阶段，由于肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾，脾失健运，常见有肝郁脾虚之证。临床表现有右胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减退，脘痞腹胀，四肢倦怠，少气懒言，大便溏泻，肠鸣矢气，舌淡苔白，脉沉细或弦细。治宜疏肝解郁，健脾益气。
药用：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、陈皮、香附、甘草等。若气滞血瘀胁痛明显者，加元胡、赤芍、丹参、川楝以行气活血；纳呆腹胀脘痞甚者，加枳壳、厚朴、莱菔子、大腹皮、蒌皮等以理气消痞；脾虚泻泄者，加葛根、川连、木香、苡仁、砂仁等以清热健脾止泻；湿热内蕴，口苦尿黄者，加茵陈、败酱草、蛇舌草等清热化湿；肝肾阴虚，口燥咽干，舌红少津者，如生地、麦冬、枸杞等以滋养肝肾；气血不足者，加熟地、党参、黄芪等养血益气。李氏认为，肝郁脾虚证，其证多有兼夹，故临证不可固守一法一方，而应以疾病之证候变化随证增损用药。如肝失调达脾失健运者，常可见水湿内停而膨胀，则治宜疏肝理气，除湿散满，用柴胡疏肝散合胃苓汤化裁。若肝郁日久，证见化热者，则又当疏肝健脾清热为主，用逍遥散加龙胆草、黄芩等。针对具体证候及实验检查指标，尚可选用一些具有降酶、降浊、退黄、调控免疫等作用的中草药，如白花蛇舌草、夏枯草、土茯苓、茵陈、赤芍、丹参、郁金、人参、黄精等，以提高临床疗效。
案例：李某，男，１２岁，学生。１９９２年１２月１１日初诊。腹胀纳差反复发作６年。６年前因饮食不洁，病发脘腹胀气，纳食减退。当时到该地市人民医院诊治，肝功能检查：ＧＰＴ４０ｕ／赖氏、ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均为阳性，诊断为乙型肝炎。予服肌苷片、ＡＴＰ片及中药肝炎春和煎剂等，时好时坏。经人介绍来诊，时见面色萎黄，纳食呆滞，脘腹稍胀，性情急躁，小便色黄，舌淡红，苔薄白，脉细弦。肝功：ＧＰＴ４５ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ检查同前。断为肝气郁滞，脾虚失运，兼夹湿热。治以疏肝理气，健脾益气，清热化湿解毒。处方：太子参１０克、五味子６克、柴第三卷２１０胡６克、云苓１５克、炒白术１０克、当归６克、赤白芍各１５克、陈皮１０克、蛇舌草１８克、虎杖１０克、炒山楂１２克、连翘１２克、炒二芽１５克。二诊：服用上方３０余剂，面色较前红润，腹胀缓解，纳食增进，惟食后胃脘稍有不适，舌红苔薄白，脉弦细。守上法适当参入益气养阴、和胃消滞之品。处方：太子参１０克、麦冬６克、五味子６克、丹参１５克、炒神曲１０克、炒山楂１２克、鸡内金６克、郁金６克、陈皮１０克、虎杖１２克、贯仲１０克、蛇舌草１０克、连翘１０克、茯神１５克、茅根１５克。前后加减服用１５０余剂，腹胀消失，食欲旺盛，面色润泽，二便通利，肝功能检查正常，ＨＢＳＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ均为阴性。随访１０个月未见复发。
（三）肝肾阴虚滋养肝肾黄疸、胁痛等病，迁延日久，湿热未尽，蕴遏化热，热耗阴血，或攻伐太过，或误用辛燥，易伤津耗液，致肝肾阴虚，证见右胁隐痛，食少纳差，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，或面色晦暗，齿鼻衄血，舌红苔少，或有裂纹，脉细数无力或细弱或虚弦。治宜滋养肝肾，舒肝理气，能使肝阴得养，肝气调达，机体康复。药用：生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、川楝子、制首乌、丹参等。若内热口干舌绛少津者，加玄参、石斛、芦根等以清热生津；热扰心烦者，加川连、炒栀子、柴胡等以清热除烦；湿热内结，小便不利者，加猪苓、泽泻、茅根等通利小便；纳差腹胀者，加茯苓、白术、陈皮、炒三仙等以健脾理气和胃；齿鼻衄血者，加仙鹤草、白茅根、三七粉等凉血止血；失眠多梦者，加炒枣仁、合欢皮、夜交藤等以养心安神。
案例：杨某，女，３２岁，工人。１９９２年８月１７日初诊。肝区疼痛反复发作５年，复发加重１月。５年前因肝区疼痛作肝功检查：ＧＰＴ６０ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢＳＡｇ、抗ＨＢｃ均为阳性。在医务室服用灭澳灵、肌苷片等稍有好转，但若情绪不舒或紧张劳累后肝疼又发。曾在武汉几所医院诊治，先后服用中药（药名不详），未见显效。到诊所见：肝区隐痛，口干咽燥，心烦失眠，纳食不馨，小便色黄，月经失调，经来腹痛，舌红苔薄黄干，脉细数。肝功检查：ＧＰＴ５０ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均为阳性。辨属肝肾阴亏，肝郁乘脾，兼夹湿热。拟用滋阴柔肝、舒肝健脾、清化湿热之法。处方：生地１５克、沙参１５克、丹参３０克、枸杞１５克、柴胡１０克、枳壳１０克、元胡１０克、川楝子１０克、香橼皮１０克、茯苓神各１５克、赤白芍各１５克、白花蛇舌草３０克、炒三仙各１０克。
服用上方３０余剂，肝区疼痛基本缓解，口干咽燥、心烦失眠好转，月经正常，惟四肢乏力，纳食欠佳，小便带黄，肝功及乙肝三项检查结果同前，舌红苔薄黄，脉细弦数。宜滋养肝肾、健脾益气、清热解毒。处方：生地１５克、沙参１５克、枸杞１５克、芦根、太子参、五味子、虎杖、炒二芽、白茅根各１５克，麦冬、香橼皮、川楝子各１０克、丹参、白花蛇舌草各３０克。前后加减服至１００余剂，肝病诸证消失，肝功及乙肝三项复常。继用养血柔肝、健脾和胃、清热解毒之法调治２０余剂，病方痊愈。随访半年未发。
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