UC头条：权威指南重大调整, 慢性肾脏病合并高血压治疗新进展
权威指南重大调整，慢性肾脏病合并高血压治疗新进展
天津大学泰达医院 | 李青
2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2021版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对2012年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，本次指南更新仅针对非透析的慢性肾脏病患者。
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新指南更新的内容主要包括以下方面：
01降压目标
慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。新指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜120mmHg。这一推荐目标值低于2012版指南推荐的目标值收缩压＜130 mm/Hg。该推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。
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2012年KDIGO血压指南，以及2018年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为140/90mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜130/80mmHg。2017年美国高血压指南建议慢性肾脏病患者血压靶目标值应控制在130/80mmHg以下。而本版血压管理指南，则给出了更为严格的慢性肾脏病血压管理目标，即无论患者是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，收缩压均应控制在120mmHg以下。
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● 未设置舒张压目标本版指南仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70mmHg以下。此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。● 测量基于诊室血压此次收缩压目标值的设定是基于诊室标准测量的血压，如果慢性肾脏病患者未使用诊室标准测量血压，则收缩压目标值＜120mmHg是有风险的。
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● 特殊人群的血压目标值对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜130/80mmHg；而对于老年慢性肾脏病患者，指南认为应与整体慢性肾脏病患者相同，即控制收缩压低于120mmHg；预期寿命较短，或存在因自主神经病变导致症状性低血压的慢性肾脏病患者，血压控制目标可适当放宽。
02药物选择
无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，新版指南均优先推荐普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。
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降压药的使用要点
● 慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；● ACEI或ARB 降压的同时还有额外的心、肾获益；● 建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到临床试验中证实的获益；● 在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；
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● ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；● ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；● 如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；● 应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。
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03生活方式干预
对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。新指南建议慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，以降低发生不良事件的风险。● 慢性肾脏病合并高血压患者的钠摄入量应限制在<2 g/d，相当于盐（氯化钠）<5 g/d。● 慢性肾脏病合并高血压患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平。
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对新指南的部分内容做一个解读：
KDIGO
KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）是一个独立于任何已有医学组织的非盈利性组织，由一个国际性的委员会领导。委员会成员由来自世界各地的肾脏病学家组成，但其中也有多学科背景的医学专家。KDIGO的使命很明确：通过促进和协调世界范围内的合作，制定出适用于慢性肾脏病人的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。KDIGO以其多学科及国际性的专家队伍，高水准的专业循证方法，严格客观的推荐等级以及公开透明的评审方式，引领了制定全球肾脏病指南的方向。各国慢性肾脏病的管理指南，都以此为指导。
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SPRINT研究
SPRINT研究是高血压研究史上意义重大的一项临床研究，2015年发布研究结果，直接推动了2017年美国将高血压的诊断标准及控制目标修订为130/80mmHg。研究共纳入9361名年龄≥ 50岁，收缩压130~180mmHg，且至少具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者，随机将患者分为强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）和标准降压组（收缩压目标值<140mmHg）。研究结果显示，将血压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg以下可显著降低致命和非致命心血管事件及全因死亡率。研究人员对SPRINT研究中慢性肾脏病亚组分析发现，强化降压组复合心血管结局风险降低19%，死亡风险降低28%，即使老年（> 75岁）慢性肾脏病患者，强化降压的获益也和年轻患者相当。
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DASH饮食
DASH饮食是由1997年美国的一项大型高血压防治计划(Dietary Approaches to Stop Hypertension;DASH)发展出来的饮食。在这项计划中发现，饮食中如果能摄食足够的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶，以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取，并尽量减少饮食中油脂量(特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂)，可以有效地降低血压。因此，现在常以DASH 饮食来作为预防及控制高血压的饮食模式。
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ACEI和ARB使用中高钾血症的问题
过去认为，使用ACEI和ARB有4个禁忌症：怀孕；难以耐受的干咳；双侧肾动脉狭窄和高钾血症。出现高钾血症，应立即停用ACEI和ARB。但是，ACEI和ARB在降压的同时对肾脏具有保护作用，因为相关的高钾血症，使肾脏失去了ACEI和ARB对肾脏的保护作用。近些年，一些口服降钾药比如环硅酸锆钠（利倍卓）、降钾树脂的上市，解决了慢性高钾血症的问题。尤其是环硅酸锆钠，起效快，降钾效果维持时间长，副作用小，可长期服用。使用或增加ACEI和ARB剂量后出现相关的高钾血症，联合降钾药物即可以解决，不必为此停药或减量。
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新一代药物具有巨大的潜力和广阔的前景
一种新型药物沙库巴曲缬沙坦，对慢性肾脏病合并高血压患者具有巨大的潜力和广阔的前景。与ACEI和ARB相比，降压、降尿蛋白效果更好，而且高血钾和血肌酐升高的副作用更小。沙库巴曲缬沙坦不是单片复方制剂，而是两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物，前者抑制脑啡肽酶，减少利钠肽的降解，后者是经典的ARB，二者作用可同时激活利钠肽系统和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥降压、排钠利尿、血管扩张、改善肾脏供血和心肌供血、抑制心肌纤维化等作用。一项亚洲、多中心、随机双盲研究发现，沙库巴曲缬沙坦的降压效果明显优于奥美沙坦[1]。
英国的一项大型临床研究发现，沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦显著降低收缩压5.4mmHg和舒张压2.1mmHg，降尿蛋白效果也优于厄贝沙坦[2]。与ARB相比，沙库巴曲缬沙坦能够扩张肾小球入球小动脉，使出入球小动脉的血流平衡，改善肾小管供血，所以较少出现ACEI和ARB相关的高血钾和血肌酐进行性升高。日本多中心、开放标签的III期临床试验发现，沙库巴曲缬沙坦总体安全且耐受性良好[3]。
参考文献[略]