5、当代名老中医及专家治疗糖尿病肾病的经验
陈以平教授认为糖尿病肾病的病机主要是阴津亏耗，肾阴不足，日久气阴两伤，阴损及阳，阴阳两虚，脾肾两亏，加之痰浊，瘀阻滞而成，为虚实夹杂之证。陈以平教授将糖尿病肾病分为三个主要证型：①气阴两虚证：症见口干咽燥、多饮多食、消瘦、尿频清长、腰膝乏力、舌质暗红、苔干、脉细数。治疗以益气为主，重用黄芪；常用沙参麦冬合六味地黄丸加减。②脾肾亏虚，气虚血瘀证，症见泡沫尿明显、蛋白尿伴浮肿、腰酸膝软、面色苍白或萎黄、神疲乏力、夜尿增多、舌淡胖、脉沉细。以健脾补肾益气活血为治则，药用：黄芪、川芎、葛根、山茱萸、灵芝、黄精、当归等。③瘀浊内蕴，水湿泛溢证：症见大量蛋白尿、高度浮肿、肾功能明显减退、尿少、夜尿增多、动则气喘、畏寒肢冷、舌淡白胖嫩、苔薄白、脉沉。以温肾利水，化瘀泄浊为治法，方用：金匮肾气丸加减。陈教授同时注意辨病论治，认为糖尿病肾病最突出的病理特征有二：其一，高凝状态贯穿始终，治疗的过程中应重视活血化瘀；其二，大量蛋白尿持续存在，强调在活血化瘀的基础上重用黄芪。
吕仁和教授主张分期、分型、分候论治糖尿病肾病。吕教授根据疾病的进展程度，将糖尿病肾病分为早、中、晚三期，每期又可分三度，称为糖尿病肾病三期九候。将糖尿病肾病中医证候演变规律总结概括为：早期阴虚热结为主，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚、肾气不固，气阴不足，经脉失养，由虚致瘀，成血脉不通、络脉瘀阻。并以此为据提出了糖尿病肾病的“微型癥瘕”学说。在辨证分型上，吕教授强调把握脏腑邪正虚实，根据各期正邪的特点，以正虚辨证型，以邪实定证候，进行分型分候。早期分为四型六候，中期分为五型九候，晚期分为五型十一候。治疗则根据证型进行辨证选方。
南征教授对于糖尿病肾病论治方面，首次以消渴肾病命名，并提出“毒损肾络”病机常说，认为毒邪从气衔处侵入肾络，久而损伤肾间动气发为消渴肾病。痰、瘀、湿、热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础；元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅，是毒邪形成的关键。糖尿病肾病的发生是因为消渴日久，缠绵不愈，毒邪（糖毒、脂毒）内生，或由机体衰老，毒自内生，或禀赋不足，胎毒为患，循络而行，伤阴耗气，阴损及阳，致阴阳气血失调，脏腑亏损，病变波及三焦，脏腑经络，尤以毒损肾络为病机核心。故补肾通解毒是治疗糖尿病肾病的主要途径。南师依据毒邪多变的致病特点，以解毒（伏其所主、先其所因之法）、通络（畅通气血、既病防变之道）、保肾（扶正固本之基）为法，达到标本兼治，促进病情康复。
聂莉教授辨治糖尿病肾病，主张进行分期论治，将其分为早、中、晚三期。早期：患者以蛋白尿为主，水肿不明显，肾功能正常，因此治疗以减少蛋白尿为主，兼顾利水消肿。可分为肝肾阴虚型和气阴两虚型，前者以滋养肝肾、平肝潜阳为主，方用：天麻、杜仲、川牛膝、怀牛膝、泽泻、芡实各15g，杭菊花、丹皮、制大黄、各12g，白芍、生地、山药、茯苓各20g，山萸肉10g，黄连6g，丹参、生石膏30g。后者以补气养阴为主，方用：参芪地黄汤加味；太子参、生黄芪、生地、山药、泽泻、玄参、川牛膝、怀牛膝各15g，山萸肉10g，丹皮、竹茹、苍术各12g，丹参、冬瓜皮各30g，芡实、茯苓、菟丝子各20g，黄连5g。中期：患者蛋白尿与消肿并见，但水肿表现较为明显，因此治疗时以利水消肿为主，兼顾减少尿蛋白。辨证为血瘀水停，采用加味当归芍药散：当归尾、生折术、各12g，赤芍、白芍、泽兰叶、川牛膝、怀牛膝各15g，川芎10g，茯苓、丹参各30g，晚期：患者出现肾衰竭，进展至关格期以恶心呕吐为主要调理脾胃以止其呕恶，兼顾利尿消肿。证候以湿热中阻居多，治疗采用《六因条辨》的黄连温胆汤合《内外伤惑论》的生脉饮加减：黄连、姜半夏、陈皮、麦冬各10g，竹茹12g，茯苓20g，枳实、太子参各15g，五味子6g，生甘草3g，生姜5片。另加鸡内金12g，制大黄15g，冬葵子20g。
王耀献教授在“微型癥瘕：的基础上进一步提出，热邪为糖尿病肾病贯穿于始终的病机要素。强调阳明经腑为热邪的首发地和热源地，逐渐影响及太阴肺、厥阴肝、少阴肾、并且制定出分期论治热邪的方案，早期伏热、中期郁热、晚期浊热，治疗上强调早期清热、中期透热、晚期化热。①早期：患者多以阴虚燥热为基本病机，病位以阳明胃肠为主，伏热伤阴，穷必及阴，穷必及肾。临床常用葛根芩连汤：葛根15g，黄连9g，甘草6g，黄芩9g。以清阳明热，早期强调剂量宜大，以起到正本清源、釜底抽薪的功效。②中期：因火热耗灼，阴虚津亏而生痰生瘀，导致痰瘀凝结为病机特点，郁热伤络，肾络癥瘕。治疗上借用外科“透热散结”之法，常用的清热药多具有凉而不滞、透而不守、散而不凝的特性，方用《疡医大全》消瘰丸：玄参3，贝母2，牡蛎10，生黄芪4，三棱2，莪术2，朱血竭1，生明乳香1，生明没药1，龙胆草2，物仙方活命饮：（仙方活命君银花，归芍乳没陈皂甲，防芷贝粉甘酒煎，阳证疮疡内消法）白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药各6g，金银花、陈皮各9g。加减。③邪实已极，正气式微，治疗已很难见功，故本期的治疗重点在缓解症状，提高生活质量。王氏根据晚期患者可见恶心呕吐、肌肉痉挛抽搐等湿热内蕴、浊毒止犯的病机表现，临床多用《霍乱论》蚕矢汤加减。
仝小林教授根据多年的临床经验，将糖尿病肾病的治疗总结为：辨型审因、分期论治、症证病参、把握三关、随证施量、守法守方。①辨型审因：肥胖2型糖尿病属“脾瘅“，1型糖尿病及消瘦2型糖尿病属”消瘅“。在DKD的各临床分期中，须明辨脾瘅肾病、消瘅肾病及其发展规律。②分期论治：DKD3期以络瘀为主，络脉损伤而致少量精微渗漏，气虚证或不明显，属于DKD早期，治疗以活血通络、修复络脉为治则；DKD4期气虚和络损进一步加重，以气虚精微渗漏为主，当益气固涩为重点；DKD5期以脾肾阳虚、浊毒内蕴为主，当温阳泄浊；至后期发生浊毒犯病，犯胃以治疗呕吐为主，凌心温阳利水强心为主等。③症证病参：包括辨症论治、辨证论治及辨病论治，其中辨症治疗主要是针对主症论治，针对性强，易于操作。④把握三关：三关是指胃关、前关、后关、胃关指胃腑的收纳，胃气的调畅功能。调理胃气适用于DKD治疗的整个阶段。前关是指膀胱气化，小便的排出及其伴随的浊毒的排泄通道。治疗当温补肾阳、健脾利湿，以增加膀胱气化功能。后关指大便排出，同时伴有浊毒的排出。运用通便法既可通腑，又能排泄浊毒，当出现呕吐时还可以促进胃气的降逆。⑤随症施量：根据病情的轻重缓急选择用药的剂量，尤其是针对DKD专病的专药，如水蛭、大黄、制附片、茯苓、黄芪、半夏、黄连。⑥守法守方：DKD的治疗目标是稳定患者病情，提高生活质量，需要长期而持久的治疗。
李平教授认为，糖尿病肾病是由于糖脂代谢紊乱导致的血管内皮损伤。“久病入络”、“久病必虚”气虚血瘀是糖尿病肾病的核心病机。因此，益气活血是糖尿病肾病治疗关键。肾主纳气，为气之根，脾主生气，为气之源。肝脏调畅三焦气机，为气之枢。因此，糖尿病肾病的治疗涉及肝脾肾三脏。糖脂毒性蓄积日久，导致血管络脉损伤，气为血之帅，气虚血行不畅，因虚致瘀，虚实夹杂而致。糖尿病肾病的治疗要注重肝脾肾三脏同治，其中从肝论治糖尿病肾病是关键，因此李平教授强调使用疏肝药物，柴胡配黄芩。李平教授还认为益气疏肝不可或缺，在糖尿病肾病的治疗中，她强调大剂量使用黄芪。她带领研究团队研发了柴黄益肾颗粒，用于糖尿病肾病早期微量白蛋白尿有一定疗效。实验研究发现，柴黄颗粒具有抗炎、抗氧化操作的作用。李平教授注意到糖尿病肾病由微量白蛋白尿进展到临床显性蛋白尿，此时要善用益气柔肝，活血通络法治疗。多中心临床研究发现，益气柔肝、活血通络法不仅可以减少糖尿病肾病临床显性蛋白尿， ：黄芪、生地、山萸肉、大黄碳、黄连、枳壳、水蛭、当归、卫茅、三七粉等。
赵进喜教授治疗糖尿病肾病的特色可归纳为辨体质因素论治、分期辩证论治两具方面。①辨体质因素论治：赵进喜教授在《伤寒论》三阴三阳辨证的指导下，把人群划分为三阴三阳六类体质，而糖尿病肾病患者多为少阴或厥阴体质者。临床治疗须结合辨体质因素论治，对于少阴体质者就注重尽早滋肾填精，而厥阴体质者则治以疏肝理气。②分期辨证论治：与吕仁和教授的期、分型、分候论治糖尿病肾病观点相类似，赵进喜教授也主张分期辨治。按糖尿病肾病的进程，将疾病分为早、中、晚三期，各期证候又可分为本虚证、标实证两类。早期本虚证包括阴虚证、阳虚证、阴阳俱虚证明书标实包括血脉瘀结型、气机郁滞型、痰湿阻滞型、胃热肠热结型、脾胃湿热型、肝经郁热型、中期本虚证与早期相同，标实证分类在早期六型基础上加入水湿泛溢型和饮邪内停型。晚期本虚证同早期，标实证分类在中期八型基础上加入湿浊停滞型、浊毒伤血型、虚风内动型、浊毒伤神型。再根据各证型进行辨证选方治疗。
高彦彬教授参照国际上糖尿病肾病分期标准，结合中医诊治糖尿病肾病的用药规律，把糖尿病肾病分为三期七级进行辨治，这不仅有助把握疾病的动态演变规律，指导临床用药，而且便于观察治疗效果和判断预后。辨证论治：①气阴两虚，肾络瘀滞，此证多见于早期糖尿病肾病。治宜滋补肝肾，益气养阴，活血化瘀。药用：枸杞10g，山萸肉10g，生黄芪30g，生地15g，赤芍10g，丹参30g，倒叩草30g，熟大黄10g等。②脾肾两虚，肾络瘀阻，此证多见于临床糖尿病肾病。治宜温肾健脾，活血通络。药用：仙茅10g，淫羊藿12g，芡实15g，金樱子15g，生黄芪30g，白术15g，当归10g，川芎10g，鬼箭羽30g，猪苓30g，泽泻15g，泽兰15g等。③气血阴阳俱虚，肾络瘀结，此证多见于糖尿病肾病晚期。治宜调补阴阳，益气活血。药用：生黄芪30g，当归10g，附片6g，枸杞子10g，山萸肉10g，山药12g，陈皮10g，半夏10g，泽泻10g，茯苓12g，车前子10g，牛膝12g，丹参30g。兼夹证候：兼有肺胃燥热者可加生石膏、知母、天花粉等；兼有肝郁气滞者可加柴胡、白芍、枳实、佛手、香橼等；兼有胃肠热结、腑实便秘者可加大黄、厚朴、枳实、瓜蒌等；兼有外感者可加服银翘散或感冒清热冲剂；兼有湿浊中阻，胃失和降者可加服黄连温胆汤或二陈汤；兼有下焦膀胱湿热者可加石韦、土茯苓、萆薢、车前子等；兼有浊毒水邪凌心射肺者加服葶苈大枣泻肺汤合五苓散；兼有肝阳上亢者可加天麻、钩藤、牛膝等；兼有肝血亏虚，视物模糊者可加枸杞子、菊花、谷精草等；兼有肝血亏虚，筋脉失养者可加木瓜、白芍、甘草等；兼有浊毒伤血致各种出血者可加三七粉、白及粉、大黄粉；浊毒损伤脑络，蒙闭清窍致神昏者可静脉滴注清开灵或鼻饲安宫牛黄丸。
刘宝厚教授认为，糖尿病肾病应根据发病不同阶段的特点，采用辨病与辨证相结合的方法，分期论治。早期：相当于Mogensem分期的Ⅰ、Ⅱ期，即糖尿病初期和隐匿期，此时以肝肾阴虚表现为多见。治宜滋养肝肾，清热明目。药用：生地30g，玄参20g，麦冬15g，山茱萸12g，山15药，枸杞子15g，野菊花15g，决明子10g。燥热者加知母、生石膏；阳亢者加生石决明、钩藤、磁石。临床出现持续的微量白蛋白尿时，相当于Mogensem分期的Ⅲ期，即早期肾病期，证型由阴虚发展到气阴两虚。治宜益气养阴。药用：黄芪30g，太子参30g，生地30g，山茱萸12g，麦冬15g，山药15g，葛根15g，五味子10g。热盛者加知母、黄柏、黄连；血瘀者加丹参、当归、桃仁、红花；湿浊较甚者加茯苓、泽泻、车前子、大黄。当出现浮肿、蛋白尿、肾功能减退时，相当于Mogensem分期Ⅳ期，即临床肾病期，脾肾气（阳）虚证时，治需培补脾肾，益气活血。药用：黄芪30g，党参20g，黄精15g，生地20g，山茱萸12g，葛根15g，当归15g，广木香10g，桂枝10g，车前子15g。有阳虚表现者，加制肉丛蓉、菟丝子；腹胀者加炒白术、茯苓、大腹皮。若病已阴损及阳，而成阴阳两虚证。治当阴阳双补，温肾利水。药用：制附子10g，肉桂5g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓30g，泽泻15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，当归12g，车前子15g。水肿重者加水蛭粉；恶心呕吐者加苏梗、黄连、半夏、煅瓦楞。
邹燕勤教授擅长用对药治疗糖尿病肾病。邹教授认为，糖尿病的基本病机是肺、胃、肾三脏热邪伤阴，阴虚是其主要病理特点。滋养胃阴是其治本之法，临证多用天花粉、石斛。糖尿病病程较长，久病入络，瘀民是糖尿病肾病的病机之一，它贯穿于本病始终。活血化瘀法也是治疗糖尿病肾病的基本方法，临证常用丹参、川芎。糖尿病肾病患者常伴有血糖、血脂及尿酸等代谢异常。邹教授临床工作中擅长使用鬼箭羽、地骨皮降血糖，且每每用量较大，一般为20-30g。治疗糖尿病肾病血脂异常，邹教授常用荷叶、决明子。针对糖尿病肾病的高尿酸，则重用化湿、利湿排泄之品，如玉米须、丝瓜络。
张佩青教授治疗糖尿病肾病根据临床表现辨证论治，以补肾为主，兼有化瘀、祛湿，且方药量较大，治疗时间长。①以微量白蛋白尿表现者：辨证当属脾肾两虚，湿热内蕴，治疗宜健脾补肾，清热利湿。方以自拟肾炎消白方加减。药用：黄芪40g，党参20g，土茯苓50g，山药20g，女贞子15g，薏苡仁20g，莬丝子15g，熟地黄20g，枸杞子15g，白茅根30g，益母草15g，芡实20g。②以水肿为重表现者：肺脾肾三脏寒热交错，虚实夹杂为病机之症结。治以寒温并用，消补兼施，健脾温肾，清热化湿，散瘀利水。方以决水汤加减，辨证论治。药用：茯苓30g，车前子30g，王不留行30g，肉桂10g，赤小豆20g组成。③以食欲不振、恶心、呕吐为重表现者：脾肾两虚是其主要病机关键。蛋白尿是人体的精微，脾主固摄，肾主封藏。治以益气健脾为主。方以升阳益胃汤加减。药用：黄芪30g，党参20g，独活15g，防风15g，白芍15g，陈皮15g，茯苓20g，柴胡15g，泽泻15g，白术15，羌活15g。④以肾功能不全为表现者；气阴两虚贯穿始终，病程日久则“穷必及肾”，致使肾阴亏耗，以益气补肾为主，活血化瘀为辅的治疗大法，且治疗时间要长。方以参芪地黄汤加活血之品，辨证论治。药用：黄芪40g，党参20g，熟地20g，山芋20g，山药20g，丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，土茯苓50g，薏苡仁20g，桑椹子20g，莬丝子20g，金樱子20g，白花蛇舌草30g，丹参20g，当归20g，川芎15g，赤芍15g，葛根15g。