病历书写与管理不规范，医疗风险防范 ...

基本案情:患者女性，56 岁，因“右手麻木 1 年余， 加重 1 月余”入院。
入院查体:四肢肌力及肌张力正常，双侧上肢腱反射等称存在，双下肢腱反射等称，右手桡侧浅感觉减退，双侧上肢 Hoffmann征(+)。颈椎 MRI 提示:1、 颈椎间盘变性并 C4-5 椎间盘突出(中央型)，C5-7 椎间盘突出(左旁中央型)并椎管狭窄;2、颈椎退行性变。诊断:颈椎病。
入院后在全麻下行“颈椎前路颈 5 椎体次全切、椎 间盘切除、椎管减压、植骨融合内固定术”。术后行颈托外固定制动保护，给予预防感染、止痛、激素及营养神经对症支持治疗。
术后第 1 天患者诉双上肢麻木，嘱绝对卧床休息，加强肢体功能锻炼，戴颈托适当下地活动，术后 1 周患者出院。术后复查颈椎 X 片提示:内固定上方有 1 枚螺钉松动， 明显向前方突出。患者术后长时间感咽喉部吞咽时疼痛，因此怀疑时螺钉松动导致，对治疗效果不满意，申请医疗鉴定。

经验教训:患者术后 X 片检查提示存在螺钉松动，与医生内固定选择及螺钉置钉方向欠佳相关。由于医生在患者手术知情同意书上并未标明具体替代治疗方案(保守治疗)， 病历中也无“治疗方案知情选择同意书”，据此医生侵犯了患者的治疗方案知情选择权，被鉴定为四级医疗事故，医生应对患者手术所产生的相关费用承担完全责任。
医生病历书写不规范，包括知情同意书不详细、前后体征不一致、书写不及时、手术记录与麻醉记录单不一致等等情况，易导致医生在涉及医疗纠纷和事故时，由于举证不足而陷入被动局面。
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