洪富源教授述评：被忽视的透析失衡综合征-恶心、头痛、精神恍惚
疲劳、轻度头痛、恶心、呕吐……约3.4%-20%的血液透析患者会出现类似的神经系统以及类神经系统症状，常持续数小时至24h后逐渐消失，严重可出现意识模糊、精神恍惚、定向障碍，进一步发展可出现癫痫样抽搐、昏迷，甚至死亡。而这些症状，就是透析失衡综合征（DDS）的临床表现。透析时，由于脑水肿导致颅内压增高、或急性低钠血症而引起。
目前DDS的诊断主要依靠排除法来确诊，需与恶性高血压、低血糖症、过度超滤过和尿毒症脑病等疾病相鉴别。
极高水平的血尿素氮(175mg/dl)是首次透析时发生DDS 的高危因素。老年人、儿童或有已存在的神经系统病变、严重代谢性酸中毒、恶性高血压的患者有极大的发生DDS的风险。
DDS在临床中并未引起足够重视，但DDS一旦形成，就很难被治愈。因此，深入探讨DDS的发病机制及防治、护理，对降低患者的发病率、改善患者的生活质量具有重要意义。
发病机制
动物研究已经证实，DDS是由脑水肿引起的。在内环境稳定时，脑内和血浆中的尿素水平是相当的，当二者产生尿素浓度梯度时，这种浓度梯度将促使液体向脑内流动，即导致了脑水肿的发生。目前，研究人员主要提出了三种DDS的发生机制：尿素逆渗透效应、脑内产生的自发性渗透物质效应、代谢性酸中毒。
1. 尿素逆渗透效应
由于在透析过程中血浆尿素水平会迅速下降，而因血脑屏障的存在，脑内尿素清除速度相对缓慢，进而形成血浆和脑脊液之间的渗透梯度，脑内尿素浓度高于血液，促进液体由血液进入脑内，导致脑水肿和脑脊液压力升高，这种现象被称为“尿素逆渗透效应”。
图1 正常脑细胞（1）、尿毒症大鼠脑细胞（2）及接受血液透析尿毒症大鼠的脑细胞（3）
正常的脑细胞中，水分子（圆圈）和尿素分子（小方块）分别通过水通道蛋白（拉长正方形，AQP）和尿素转运蛋白（三角形，UTs）进行跨脑质膜转运；尿毒症大鼠脑细胞中的尿素转运蛋白减少，水通道蛋白增加，以达到水和尿素浓度平衡；血液透析期间，细胞外尿素浓度迅速降低。由于在尿毒症状态下尿素转运蛋白减少，因此尿素从细胞内向细胞外的流出减少。同时水通道蛋白数量增加，这导致细胞内水的净流入，从而引起脑组织中的尿素和水积聚。
2. 脑内产生的自发性渗透物质效应
脑内产生的自发性渗透物质效应是指脑内可产生一些自发性渗透物质，导致脑组织和血浆之间形成渗透梯度, 同时发生脑细胞内 pH下降，而产生脑水肿。Arieff等研究发现，进行快速透析后，动物的脑组织中检测到显著升高的渗透压（27 mOsm/kg·H2O），这种明显存在的渗透压压差不能完全由尿素和电解质的改变来解释，因此作者提出脑内自发性渗透物质效应。有研究表明，在高钠高渗的体液环境中，为纠正高渗，大脑肌醇、氨基酸等有机渗透物质水平增加，从而引发脑水肿。
3. 代谢性酸中毒
DDS患者常伴有代谢性酸中毒。导致脑内氢离子增多的原因目前还不明确，可能与与短暂的脑缺氧有关,这在贫血患者中表现更为明显。
脑内酸性物质增多导致脑内渗透压升高的机制可能是以下两点：(1)氢离子通过结合细胞内钠离子、钾离子的阴离子结合蛋白，交换出钠钾离子的游离形式，提高渗透性；(2) 脑内氢离子数量和活性升高，通常伴随着细胞内有机酸和蛋白质的变化，增加大脑渗透性溶质的含量，从而产生较大的渗透梯度，导致脑水肿。此外，急剧上升的PCO2影响脑的自动调节能力，加剧颅内压升高。
防治措施
1. 优化透析方式
通过优化透析方式，可以减小血浆和脑脊液之间的尿素浓度差，尽可能地降低颅内压和脑灌注压。在初始血液透析的高尿素水平的CKD患者中，可以通过减少透析时间（2小时）、降低血流速（200ml/分钟）、降低透析液流速（500ml/分钟）以及使用低效率透析器来进行低清除率透析治疗。对于DDS高风险患者，应该选择腹膜透析，而非血液透析。
2. 调节透析液离子浓度
高钠透析（透析液钠浓度144mmol／L）可以使患者在透析过程中保持较高的血钠水平，提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少DDS的发生。个体化的调整透析液钠离子浓度对DDS的发生也有一定的预防作用。但血钠水平升高可导致透析间期口渴、多饮和体重增加过多，给下一次透析脱水造成困难。而且，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。
3. 药物预防及治疗
血液透析期间渗透压的降低可以通过使用高渗糖或甘露醇来改善。祝立志等采用50％葡萄糖 20mL+10％葡萄糖酸钙20mL在透析结束前静注，提升了血浆渗透压，消除了血与脑之间的渗透压差，防治脑水肿和抽搐，减少了DDS的发生。甘露醇可以促进细胞脱水，且不通过血脑屏障，通常用来减轻或预防脑水肿。此外，研究证实，将高糖透析液（717mg/dl）与静脉注射甘露醇相结合，可进一步获益，将DDS 的发生率减少到了10%。
护理
轻度DDS：给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，给予高张糖或高张盐、应用止吐药剂，及时清理呕吐物及记录呕吐物的形状和量；
中度DDS：给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，动态监测意识、血压、血氧饱和度变化，并准确记录尿量及抽血监测电解质情况，遵医嘱给予脱水剂，积极脱水；
重度DDS：立即终止透析，给予平卧位头偏向一侧，防止呕吐物堵塞导致窒息，保持呼吸道通畅，抽搐患者加强防护措施，设床旁护栏、防止舌咬伤等保护患者安全，密切观察病情变化。
结论
综上所述，DDS是血液透析中不可忽视的急性并发症，相关的神经系统病变等不良后果，严重影响透析患者的生活质量及透析效果，而诊断方法、发病机制及防治方法尚需深入研究。目前关于发病机制，主要有尿素逆渗透效应、脑内产生的自发性渗透物质效应和代谢性酸中毒三种假说。为了防治DDS，可以通过优化透析方式、调节透析液中离子浓度、药物等方式降低DDS发生风险，改善患者预后。
DDS的发生率为3.4%-20%，透析前应加强患者的心理护理，做好透析前的充分准备，透析过程中应加强患者的病情观察，及早发现DDS的先兆，及时采取积极有效的护理措施及对症处理。透析后做好疾病知识宣教工作，以预防DDS的发生，减轻患者不必要的痛苦。
点评专家简介
洪富源教授
复旦大学医学博士、主任医师、福建省立医院肾内科主任、福建医科大学硕士研究生导师；
目前担任中国医师协会肾脏内科分会全国委员、中华医学会肾脏病学分会全国青年委员、中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会青年委员会副主任委员、中国医师协会整合肾脏病学分会委员、华东区肾脏病协作委员会常委、福建省医学会肾脏病分会副主任委员、福建省医师协会肾脏病分会副主任委员、福建省医学会肾脏病分会腹膜透析专业学组组长、中华肾脏病杂志、临床肾脏病杂志编委；
主编《肾脏病饮食疗法》，参与编写《现代腹膜透析治疗学》《肾衰竭诊断治疗学》等。
专家点评
透析失衡综合征常见于首次透析，或者尿素氮、肌酐比较高的患者，血液透析的患者常见。表现为恶心、头痛，严重者可出现肺水肿、昏迷、神经精神系统症状。临床上主要预防为主，首次透析控制在两小时内。如果出现了透析失衡综合征，要注意排除脑血管意外，同时予氧气吸入、高张糖或高张盐、甘露醇等处理可缓解症状。
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