跟名师 · 做临床——朱良春辨治强直性脊柱炎
写在前面——
自2001年始，广东省中医院开全国之先河，邀请全国名老中医来广东省中医院带徒授业，发展培养了一大批中坚力量和铁杆中医。笔者作为青年中医师有幸被选拔出来脱产跟师全国名老中医学习，并于2011年3月如愿以偿拜朱良春先生为师，进行了两年的脱产跟师学习，收获良多。
学习期间笔者按照医院和先生的要求学习，通过跟师门诊、病房查房、疑难病例讨论、讲小课、参加学术交流等方式，对先生的学术思想体系和临证经验进行系统学习，如实记录了先生及其学术继承人辨治各种疑难重病如各种痹证、大偻、肿瘤、皮肤病等的临证思想和用药特点。
对每一个案例进行总体回顾性分析，对相关用药加以重点指出，着重讲述学习体会，力求原貌呈现诊治过程，尤其在整理病案的过程中结合《黄帝内经》等经典理论去理解和阐释，在加深对经典理论认识的同时，也对先生的学术思想体系日渐明晰，深深体会到先生深厚的经典理论和广博的临证经验相结合所形成独特的学术思想，而先生的过人胆识和独到的用药经验以及毫无保留的传授，更给笔者留下难以磨灭的印象。兹将所整理医案一一公布于众，践行朱老“经验不保守，知识不带走”的教导。
笔者（左一）拜师朱良春
笔者（后排右四）出师答辩
朱良春教授
辨治强直性脊柱炎
——肾虚督痹，经脉痹阻证
石某，男，24岁，初诊2011年2月14日。
主诉：胸锁骨、腰骶部疼痛1个月余。
患者于1个月前无明显诱因下出现胸锁关节疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封闭针治疗后疼痛缓解，后渐出现腰骶部疼痛，左侧为著。2011年2月11日于通大附院查CT示：右侧骶髂关节髂骨面小囊变。HLA-B27>40U/ml，CRP 19.6mg/L，ESR 28mm/h。
刻下：胸锁关节处隐痛不适，左内里骶髂关节处痛，夜间翻身时疼痛较明显，双髋关节痛，夜间翻身困难，晨起僵痛明显，手欠温，咽部略有不适，纳可，眠安，大便稀烂，日一次，小便调，苔黄腻、质红，脉细弦。PE：双直腿抬高（-），双“4”字征（-），腰骶部压痛（-），枕墙距0，指地距0cm，胸廓活动度3cm。X线片：颈椎轻度反弧，部分小关节模糊，胸腰椎小关节模糊，骶髂关节炎改变。既往有慢性胃肠炎病史，无原因腹泻3个月。
中医诊断：大偻（肾虚督痹，经脉痹阻，湿热内蕴）；西医诊断：强直性脊柱炎，慢性结肠炎。
治则：益肾蠲痹，清利湿热。
首诊处理：①痹通汤，骨碎补30g，补骨脂30g，葛根20g，青风藤30g，穿山龙50g，蒲公英30g，川楝子10g仙鹤草30g，桔梗10g，白槿花10g，竹沥夏15g，等。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服；蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③睡低平软枕头，硬板床，腰背肌锻炼。
二诊（2011年3月15日）：患者药后左肩疼痛较前好转80%，腰骶疼痛减而未已，唯大腿根部疼痛尤甚，行走欠利，夜间翻身困难，左足跟疼痛，胸锁关节处稍有肿胀，口干苦，纳谷尚可，夜间眠欠安（痛所致），大便稀，日行1～2次，小便色黄，无尿频尿痛，舌红苔白腻罩黄，脉弦细数。原法继进之。
处理：①上方加秦艽15g，虎杖20g，生白芍30g，青风藤30g，穿山龙50g。7剂。②中成药同前。③建议住院治疗。
经治病情好转，出院带药：痹通汤，穿山龙50g，仙灵脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，补骨脂30g，炮山甲10g（冲），鹿角片10g，狗脊20g，千年健20g，葛根20g，川桂枝10g，生白芍30g，等。15剂。
三诊（2011年5月11日）：患者药后关节痛基本已释，腰背无明显僵痛，夜间翻身灵活，胸锁关节处肿胀较前消退，唯左腹股沟处及左足跟仍有痛感，行走时明显，关节痛与天气变化无明显关系。纳可眠可，二便调，苔黄腻、质红，脉细弦。4月10日查：ESR 35mm/h，CRP 21.6mg/L。药既合拍，率由旧章。
处理：①上方去川桂枝，加淮山药30g。15剂。②中成药同前。
四诊（2011年7月18日）：患者一直服上药，症情平稳，已无明显关节疼痛，唯左足跟有压痛，两目干涩，纳眠可，二便调，苔薄白微腻，脉细小弦。PE：颈胸腰椎压痛（-），直腿抬高试验（-），双“4”字征（-）。续当原法出入。
处理：①上方炮山甲改为4g。15剂。②中成药同前。
五诊（2011年8月18日）：患者症情平稳，两目干涩明显减轻，近日脚跟按压后稍有疼痛，牙龈稍有肿痛，纳可，两便自调，眠安，苔薄淡黄，脉弦。
处理：①上方加苍术10g。15剂。②中成药同前。
六诊（2011年11月28日）：患者上方续服，间中微调，全身已无明显关节疼痛，活动灵活，纳眠可，苔薄白微腻，质红，脉细小弦。PE（-），近复HLA-B27 38 U/ml。
处理：①痹通汤，穿山龙50g，仙灵脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，补骨脂30g，鹿角片10g，狗脊20g，川续断15g，苍术10g，炒白术30g，生苡仁30g，生白芍30g。15剂。②中成药同前。
七诊（2012年2月20日）：患者经治1年后，近半年已没有感到关节疼痛，活动如常人，纳可眠安，二便调。舌苔薄白微腻，质红，脉细小弦。X线与2011年2月11日相似，ESR 11mm/h，HLA-B27基本相同。已停汤药2个月。以中成药善后。随访情况良好。
※ 诊治思路
此为临床治愈强脊炎案例。
患者为年青男性，于1个月前无明显诱因下出现胸锁关节疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封闭针治疗后疼痛缓解，渐出现腰骶部疼痛，检查确诊为“强直性脊柱炎”。四诊合参，当为肾虚督痹，经脉痹阻证，故立“益肾蠲痹，清利湿热”法。此病根本原因为肾督偏虚，而湿热为郁滞不通而化热之象，当以导滞行气为主，不可寒凉冰伏之。
首诊以痹通汤加骨碎补、补骨脂以培补肾督，以葛根、青风藤、穿山龙通络止痛，取朱师治疗慢性结肠炎经验之“仙桔汤”意泄化肠间湿热，以川楝子、广郁金理气活血，并施以护胃之品，兼服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊益肾壮督、通络止痛；并嘱其睡低平软枕头，硬板床，腰背肌锻炼。
服药1个月，患者左肩疼痛较前好转80%，腰骶疼痛减而未已，大腿根部疼痛尤甚如前，夜间翻身困难，左足跟疼痛，胸锁关节处稍有肿胀，口干苦，大便稀，日行1～2次，舌红苔白腻罩黄，脉弦细数。此正气已有所恢复而祛邪外出之力渐强，故有痛甚，大便稀烂为浊毒外排之象也，可以清解之，以利邪之外排，此“通因通用”也。原方加强温补之力。
三诊时，患者关节痛基本已释，腰背无明显僵痛，夜间翻身灵活，胸锁关节处肿胀较前消退，唯左腹股沟处及左足跟仍有痛感，行走时明显，二便已调，苔黄腻、质红，脉细弦。
药既合拍，率由旧章，加淮山药温补肺脾肾。服上药2个月，患者症情平稳，已无明显关节疼痛，唯左足跟有压痛，两目干涩，苔薄白微腻，脉细小弦。再服上药1个月，两目干涩明显减轻。以上方续服3个月，患者全身已无明显关节疼痛，活动灵活，遂以痹通汤加穿山龙、仙灵脾、生地、熟地、制南星、补骨脂、鹿角片、狗脊、川续断等，温肾壮督通络止痛以固本。经治1年后，患者活动如常人。
※ 朱师经验
蒲公英：朱师辨治经验十分丰富，尤精于用药。如首诊方中蒲公英，本为化热毒、消恶肿之品，朱师对此别有见解，认为其有“清肝达郁”之效。盖本品得初春少阳之气，饶有生发之性兼苦寒沉降之品，故“清肝兼达郁，此蒲公英之长也”，认为“凡肝寒而郁者，宜用桂枝；肝热而郁者，宜用蒲公英”，朱师治疗肝郁化火所致肝脾不调、肠间郁滞、大便不畅者，以本品调气之滞、清肠间湿热，实为良品。
※ 跟诊体会
笔者在整理多个案例过程中对舌、症不符的情况下如何取舍亦进行了思考。
舌象不但与症不符，甚则亦与病相左。如本案患者从治疗之始至治疗中程，舌质一直为“红”，苔黄腻，脉细弦。舌脉不相符，如何取舍？笔者曾就该问题与其他跟师者一起讨论，有人认为四诊中舌象重要者，有人认为脉象重要者，莫衷一是。而笔者认为脉象似更为重要。
《素问·五脏别论》：“五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”寸口反应是人体气血阴阳充盛与否，与舌象主要反应的邪气盛衰有所区别。盖舌及苔所表现出来的为近期情况和邪气盛衰，而脉为人体内部功能反应，相对稳定而不易常变，二者虽皆为四诊所必须之参，但在区别正邪时，脉象似更为有价值？
最近跟诊所见痹证案例皆为年轻时发病，甚至15岁。及时治疗者，缓解较快而效果佳。而且多例患者病情一直稳定好转，并没有出现西医所谓需“终生服药治疗”，详细询问家族史也没有所谓有“遗传性”因素。因此，笔者认为不可盲目相信所谓“现代科学”的结论，实验室里发生的一切与临床之间存在相当大的差距。