马天明：简析湿热之三焦与卫气营血辨证在皮肤科的应用
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马天明，副主任医师，医学博士（后），黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科副主任，黑龙江省中西医结合学会皮肤病分会常委兼秘书、黑龙江省中医药学会外科分会常务委员、黑龙江省中医药学会皮肤病分会委员、黑龙江省龙江医派研究会理事、黑龙江省络病学会理事，中国整形美容协会中医美容分会理事、传统与现代技术融合专业委员会委员、中西医结合专业委员会委员，中华中医药学会皮肤科分会委员，世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会理事，主持完成及在研省部级、厅局级课题4项，国家核心期刊发表论文十余篇，出版专著2部，参编教材及著作3部，研究方向为温病及络病理论在皮肤科上的应用。
· 文章正文 ·
尊敬的各位老师各位同道，大家晚上好，今天我和大家共同学习的题目是简析湿热之三焦与卫气营血辨证与三焦辨证论治在皮肤科上的应用。
从以下九个方面和大家一起来学习：
第一 概述 关于湿热之邪的认识；
第二 卫气营血辨证与三焦辨证的应用层次；
第三 卫气营血辨证与“湿热”；
第四 三焦辨证与“湿热”；
第五 “气分湿热”；
第六 “血分湿热”；
第七 病案举析；
第八 舌苔在湿热辨证中的重要性；
第九 温病辨证与体质学说简析。
首先我们来看一下对于湿热之邪的认识：
第一，湿热之邪有外感和内生之分；
第二，湿热之层次有气分湿热和血分湿热两种，从卫气营血辨证角度来看所占的比例更多为气分湿热和血分湿热；
第三，湿热的部位有上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热之分，从三焦辨证来看；
第四，从脏腑辨证来说以脾胃湿热、肝胆湿热相对居多，在病例里面也有。
综合来看：气分湿热部位相对更多是中焦，而血分湿热一部分是素体血热，外感湿热之邪侵及，还有一部分责之于下焦血分阴伤，阴不敛阳，阳气蒸达体内湿热外达，而产生内在湿热之邪，即“阴伤湿热”的病理状态存在的途径之一，临床更为多见。记得在去年的话，咱们群里有韩老师讲的关于“阴伤湿热”，也借鉴他一部分内容。
第二部分，看卫气营血辨证与三焦辨证的应用层次。
1、卫气营血辨证侧重的是病邪侵入人体的从外到内的一个病理过程，即由浅入深。其最外层是卫分，随之气分，之营分，血分。气分相对在整个发病过程中相对占的比例更多一些，而营分血分气分来说，其实临床，界限不是很清楚，只不过是说相对来说的话，病邪的层次更为深一些，所以说从画图的颜色来说，标的血分是浅红的，血分是一个深红的颜色。
2、三焦辨证侧重的是病邪侵入人体的从上到下的一个病理演变过程，即由上到下。上焦是心肺，中焦是脾胃，下焦是肝肾，其中脾胃是一个核心枢纽。
临床具体辨证应用时可以更多地把两种辨证方法融合在一起，一横一纵把湿热病邪侵入人体的病理过程有机地给予分析“解决”掉，从而为临床更为彻底治疗或治愈“湿热”之邪的皮肤病提供一个很好的辨证思路。当然临床辨证体系很多，每个医家或老师习惯不同。而这个辨证体系其实是建立在伤寒六经辨证体系之上，而不断延伸发展起来了这个温病辨证体系。
3、我们看一下卫气营血辨证对于湿热的认识。先看一下卫气营血辨证纲领。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”卫气营血辨证着眼人体发病的特殊规律，它所展现的是疾病的层次递进和区分，湿热之邪在卫气营血辨证体系里，更多的表现为气分湿热和血分湿热，当然这是个人总结，可以为伴发湿热或者继发湿热，如何辨证为气分湿热还是血分湿热，就要从疾病的具体表现和舌像等来具体分析，其中舌像的改变具有关键性的意义。
4、在三焦辨证对于湿热的认识，三焦辨证核心是“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。” 这里所说的三焦辨证核心，主要指的是临床用药轻重“度”及药性的选择上来阐释的，三焦辨证指的是病邪从上到下的一个病理改变过程，具体湿热之邪来分，可以有上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热之分，临床更多的是中焦湿热相对更为多见一些，即以中焦为枢纽，即吴鞠通所谓“三焦同病，治丛中焦。”吴鞠通的三焦辨治看，中焦从位置和作用的合一性上言，都为枢纽，此时的枢纽是脾和胃,也是治疗的一个关键入手点,而中焦湿热多为脾胃湿热，所以从从三焦辨证核心角度来讲，药物的性质总体来上要保证一个“平衡”，即达到脾升胃降的动态平衡。
而湿热治疗的关键所在在于祛湿，湿祛则热无所依，而祛湿的关键则在于气机的调整，即温病理论所讲的“气化则湿化”，而温胆汤立法根本从另一角度看，则在于对中焦气机的调整，以达脾升胃降之意，气机调达，则湿邪得以顺利祛除，类似于“病痰饮者当以温药和之”之意，即治三焦气分湿热代表方剂以温胆汤为主。
5、气分湿热的形成途径及治疗方法。叶天士在《温热论》第7条说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证。
其治法是“分消上下之势”，所用方药为“杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，所用药物都属祛湿之品。从而达到“气化则湿化”的治疗目的。从其证候与治法可知本条所说的应当属湿热病。综合起来看 ，本条所讲的应是三焦气分湿热证无疑。
关于气分湿热的形成途径解决方法参考薛生白的《湿热论》
第一、薛生白在《湿热病篇》开篇讲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，可以看出湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴，所以湿热病的病变中心在中焦脾胃，在这里的湿热证我们可以更多理解为气分湿热，因为卫分、气分看舌苔，营分、血分看舌质。
第二、薛生白指出：湿热病多先由脾胃内伤，再感客邪，内外之邪相合而发病，即湿热病具有内外相引的发病特点。故气分湿热的治疗核心在于中焦脾胃。
第三、“脾主升清、胃主降浊” ，故气分湿热即中焦脾胃湿热的治疗关键点在于气机的调整，达到“脾升胃降”的气机动态平衡，亦即 “气化则湿化”的治疗目的。
气机的调整在湿热之邪的治疗中是核心，而人体气机代谢的枢纽在于脾胃，脾胃和，则气机畅”,若气机不和，则湿邪内生，湿久化热，这是中焦湿热内生的病机之一，中焦湿热病机产生之二则为外感湿热之邪直接侵袭而致。
综上，气分湿热辨治核心在于三焦辨证,三焦辨证的枢纽在于中焦脾胃气机的升降平衡。
下面来看一下血分湿热的形成途径，但这都是个人总结，可能有很多欠缺或者是不周到的地方还请各位老师各位同道给与批评指正。
包括两方面：一是外感湿热之邪侵入血分，形成血分湿热，主要考虑实证为主；第二是血分阴伤，即病位在血分，但是阴液不足，阴不敛阳，阳气蒸达体内湿热外达而形成血分湿热，即阴伤湿热，为虚实夹杂之证。
再来看看血分湿热的辨治方法，在血分湿热两种情况下都可以采用卫气营血辨证纲领之“入营犹可透热转气”之法，区别在于第一种情况下，以温胆汤（或半夏泻心汤去黄连）与清营汤合方加减，以达透营转气之功，第二种情况下以沙参麦冬汤（或益胃汤）与清营汤合方加减，一为滋补体内津液不足，从肺胃和肝肾两个层次，下面病例也有，为治疗之根本，二则透达内生湿热之邪。即：血分湿热辨治核心在于卫气营血。
下面我们从具体病例来看，血分湿热和气分湿热的临床辨治。
患者，女，31岁，慢性荨麻疹发作七到八个月，各种脱敏药，曾经一天吃三种脱敏药，但是效果也不是很明显，苔薄白腻，是个三焦分布。吃七付药以后，缓解良好，脱敏药已不吃了，偶有发作，同上治疗，效不更方。看一下这个病案分析，是个典型的三焦气分湿热，以温胆汤和之，苔薄白腻，三焦分布，因为整个舌苔把舌质舌体全给包裹住，所以叫三焦气分湿邪首先存在，湿久化热，因病程是在七八个月，形成三焦气分湿热证，以温石汤和之。同时加入白术与枳实合用，以达脾升胃降气机平衡，加入防风以去气分湿热中“风邪”，病症相符，所以说疗效还是比较确切。
这个病例是个血分湿热，部位是在双下肢湿疹。31岁，病程两年多，舌质红苔薄黄腻，同时伴有噎嗝，便溏，吃完七付药之后皮疹缓解良好，同时舌红变淡，便已成形，所以说可以得到一个结论，血分湿热转为一个气分湿热。我们看具体一个病案分析，大的原则是祛湿热加上透营转气之法，舌质红苔黄腻，是血分湿热，噎嗝，便溏，病位在血分，病机为湿热之邪侵袭中焦脾胃失衡所致，所以说以祛湿热为核心，以温胆汤为基础方，同时病情两年，湿热日久上营，加入生地麦冬白芍以养阴，同时加入双花是透营转气，病位在下之所以加土茯苓要引气下行，加入生姜调和药性，因为生姜一是调和药性，防治药物不良，第二的话生姜考虑为气分的一个引经药，药证相符，气机平衡，所以说是疗效确切。
这个病例是病邪层次由血分湿热变为气分湿热，病邪层次由血分到气分，证明病邪由深变浅，所以皮疹自然在减轻中，大便已成形，证明体内湿邪亦在减轻。但是由于电脑的原因，第一张图片的舌质红看得不是很清楚，个人手机里相对更明显一些。所以说这个临床图片的选取以及如何拍照，还真是一门大学问，在群里面，记得是任老师也讲过。
下个病例是血分湿热的病例，是一个酒渣鼻的病例，这是第一个是治疗前一个酒渣鼻，以及一个舌苔的一个表现，患者42岁，酒渣鼻数年，平素下肢酸痛，便粘腻，舌质红，苔略厚腻，近三焦分布，十付之后效果良好，（14:00）鼻部红斑变淡明显，下肢酸痛有明显减轻，舌红变淡，苔变薄，病邪从血分湿热转到气分湿热. 所以治疗的原则是祛湿热加养阴，加上透营转气，以温胆汤加清营汤合方加减，同时考虑酒渣鼻的特点，以及患者素体血热，所以加大凉血力度，加入茜草苦寒凉血，调和药性加入生姜，药症相符，疗效确切。
这个病例是扁平苔藓治疗的一个经过，考虑也是血热夹湿，这是治疗前的一个表现，是下颌部，这是一个舌象图。下颌淡紫色皮疹考虑是扁平苔藓，但是建议患者做个皮肤病理，因为是外地患者没有做病理，所以说只就做了一个抗核抗体谱是阴性，他自觉病程12年，自觉症状不明显，既往有糜烂性胃炎，是舌象红，苔黄腻，近三焦分布，有舌上小裂纹，血压血糖均是正常，七副后缓解良好，面色已好转，口苦减轻，平素有小腿淤肿，上方加川牛膝，加上煅牡蛎。三诊后皮疹基本已消退，足底出汗有缓解，同上治疗。这是一个治疗后的舌诊图，包括皮疹已经基本完全消退。从本病那个病案分析理论溯源来看，温热论第13条，若白苔而底绛者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其即干也，此可勿忧，再从里而透于外，则变润也。简单分析一下，白苔底绛者，舌质红绛，苔白厚而腻，上见白厚腻苔，提示为湿邪阻遏，下见舌质红绛，提示湿邪内伏，故为湿遏热伏之象，治当辛开泄湿邪，湿开则热透，但泄湿之品多偏温燥，宜伤耗津之弊，因黄芪温燥伤人也不必津干舌干，因湿开热透后，津液自能恢复，舌苔自能转润，故曰无忧之。方剂的选取是半夏心汤加清营汤加益胃汤。舌下红素体是一个血热，苔黄腻近三焦分布，小裂纹考虑是个血热夹湿，同时伴有伤阴，就是治疗的一个原则是泄湿透热，凉血养阴。方剂是半夏泻心汤加清营汤加益胃汤。湿热下注，足底多汗，所以加入川牛膝引药下行，药症相符。疗效还是比较确切的。
第五个病例是湿热阴伤，是湿疹，就是治疗前的一个图片。双耳部以及双肘部一个皮疹。这是个舌象图，这是一个肘部的一个皮疹图。男58岁，而肘部慢性湿疹，7到8年，舌质红，苔薄黄腻，有小裂纹，睡眠差，盗汗，胃切除一半，血糖血压都正常，服药之后复诊良好，上方茵陈5g，3诊皮疹继续减轻，盗汗基本消失，舌红变淡裂纹变浅，变干缓解，睡眠还差。守方茵陈改5g到10g，加首乌藤30g，重镇安神。这组图片是治疗后一个耳部的皮疹以及肘部的一个皮疹，一个舌象的图，整个舌质红变淡，苔腻变薄，整个舌苔厚变薄，舌红变淡，而且舌上裂纹也变浅。这个肘部皮疹继续在变薄，颜色变淡。病案分析是考虑是脾胃湿热，加上肝经湿热，加上阴伤，舌红苔黄腻，舌红考虑为素体血热，同时胃切除一半。从这方面考虑为脾胃虚弱，脾虚湿困，同时湿久化热，形成脾胃湿热，同时脾虚形成土虚肝乘，形成肝经一个湿热。而湿热日久伤阴，所以出现舌上小裂纹，加上盗汗的表现，脾胃湿热加肝经湿热，所以用半夏泻心汤加茵陈，因为这个肝经湿热是在脾胃湿热基础上，所以加一味茵陈祛肝经湿热，伴有湿热，日久伤阴，所以治疗原则是养阴加上透营转气，以清营汤为主，合方加减，药症相符，疗效确切。
最后一个病例是阴伤湿热湿疹，这是第一幅图是治疗前的图片，头部以及双下肢头部皮疹伴有渗出，是一个舌象图，舌质暗红，苔稍腻，舌上裂纹比较明显！患者吴某，男，81岁，头部、双小腿湿疹，伴有渗出，食欲差，直肠癌术后15年，血压低，舌质暗红，苔厚腻裂纹，五副后，复诊从第四副开始减轻，以不渗出，瘙痒缓解，食欲好转。三诊后皮疹，头部皮疹持续减轻，皮肤变光滑，睡眠差，舌暗红转红，裂纹变浅，苔腻变薄。五副日两次，饭后温服。这是治疗之后的一个头部皮疹，头部皮疹变薄也没有渗出，皮肤逐渐变光滑，舌象图由暗红变为红色，就是从营分血分的深层次变为浅层次，裂纹逐渐变浅，苔逐渐变薄，这个病案的理论溯源，首先考虑《素问·阴阳应象大论》“年40，而阴气自半也，起居衰也”之理论。患者年老体衰，体内阴液原本不足，加之患者直肠术后体内阴液更加匮乏，使下焦血分阴伤更为严重，故见口干便干舌暗红舌裂纹等太阴伤症状，血分阴伤，阴不敛阳，阳气上亢，蒸动体内津液外泄，故见皮疹伴有渗出，同时可见苔腻之证候。作辨证分析，为阴伤湿热之证型，治疗原则为滋阴祛湿热，方要以沙参麦冬汤、清营汤、半夏泻心汤等基础方合方进行加减。关于病案分析阴伤湿热的病因病机，主要考虑有以下几点，一是阴伤日久生内热，阴不敛阳，蒸动体内津液外泄而内伤湿热，二为阴伤合并外感湿热者，三是阴伤合并外感湿热，而湿热日久伤阴，更为加重阴伤。四为阴伤侧重于下焦阴伤，本例患者考虑为第一种病疾。具体的一个病案分析是以沙参麦冬汤、清营汤加半夏泻心汤加荆芥，这样一个用药原则，舌质暗红裂纹，80岁直肠癌术后同时苔也是个厚腻，所以说考虑一个是阴伤湿热夹杂叫阴伤湿热，同时阴伤湿热是一个食欲差，所以说以肺胃阴伤为基础是上中焦。而上中焦阴伤日久累积到下焦，形成下焦阴伤，而阴伤继发成湿热，所以伴有皮疹的表现伴有渗出。所以说考虑上中焦的阴伤是以沙参麦冬汤为基础方，下焦阴伤系清营汤为基础方，湿热表现是半夏泻心汤为基础方，同时加入荆芥，以祛血中之风。临床来看，一般如果气分湿热中有风邪是以防风为主，如果是血分有内风的话是以荆芥为主，这是个人总结，所以药症相符，疗效还是比较确切的。
湿热辨证之关键因素，舌诊。舌诊是通过一个观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊查方法，是中医诊法的一个特色之一。温热论为温病学说的形成开创了理论和辨证基础，其中辨舌理论对于临床的指导意义更为重大。在湿热辨证中，包括卫气营血和三焦辨证中恰当用舌诊是临床取得更为明显临床疗效的关键点之一。关于舌诊，因为首先来说内脏活动我们摸不见看不着，但是有诸内而必形诸于外。中医可以通过望闻问切以外，用外部的观测来作为诊疗的依据，以外测内，这个思维是相当高明，他代表着东方思维的特点，一切物质它存在明的结构也存在暗的结构，你不能说显微架看不见我就不承认它的存在。舌象形成与脏腑经络和气血津液的变化有着密切关系。皮肤病的发生与发展与人体的气血津液变化也有着不密不可分的联系。因此，适当把温热论的辨舌理论应用皮肤科，通过卫气营血辨证和三焦辨证来体现，因为皮肤和湿热辨证中，可以更加有效地发挥中医辨证治疗和整体观念的优势，进而更为取得明显临床疗效，提供前提！
再说下温病辨证与体质学说解析，临床叶天士临证指南医案，关于辨内伤状态，治本治疗外感病的一个学术思想。第一，对治病求内、治本的总则的一个总结，凡论病先论体质，舌色脉象。以病乃外加于身也。对治疗外感病求内伤治本总则的阐述，人在气交法乎天地，参乎体质。病施治。大凡六气伤人因人而化，阴虚则火旺，邪归营分为多，阳虚者湿盛，邪伤气分为多，即阴阳虚湿热，个人对此体会不深，不敢妄加评论。
简单总结一下，这次和各位同道共同学习这个课件，关于湿热卫气营血和三焦辨证出发点，即是基于体质辨证学基础上，针对这一大类具有共同或相似体质基础上采用总体辨证原则上，即在调整体质基础上，再针对具体不同的病种而给予相应的皮肤科具体用药，总体疗效还是相对不错的。感谢各位老师各位同道的聆听，再次感谢大家。