早读 | 房颤常用抗凝药使用要点及转换，这篇说的够清楚！
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，它可以使患者的卒中风险增加4~5倍。数据显示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房颤。
抗凝治疗是预防房颤相关栓塞的最有效措施！迄今有大量循证研究表明，口服抗凝剂能有效降低房颤患者2/3的脑卒中风险，并得到国内外指南的I类推荐。
目前国内市面上常用的口服抗凝剂分为两大类，即传统的维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。
因为华法林的治疗窗口狭窄，药物代谢的个体差异大，为确保使用过程的有效性和安全性，就需要定期抽血监测国际标准化比值（INR）。
INR是华法林使用过程中的重要指标
INR过高（INR>3）时，华法林易导致出血；
INR过低（INR<2）时，华法林不能完全发挥抗凝作用。
另外，使用华法林时的INR值容易受其他食物或药物影响，因此需要长期根据INR监测调整华法林剂量。
在刚开始使用华法林时，3~4天需要测一次INR，并根据INR逐步滴定华法林用量，直至INR达到2~3并稳定保持，达标后每月应监测一次INR。
由此可见，华法林除了价格便宜，局限性和注意事项很多，也需要定期验血监测，患者的使用依从性差，这大大限制了其在临床上的实际使用。
华法林确立了抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。然而，因为华法林的药代动力学缺陷，导致其使用依从性差，使用率低，特别是对于我国房颤患者。
经历半个多世纪的等待，随着新一代抗凝药物的研发和陆续应用于临床，房颤抗凝治疗从华法林时代步入了NOAC时代。
NOAC较华法林使用简便（见图1），潜在的致出血风险低，目前已被国内外指南一致推荐为房颤抗凝的首选。
图1 NOAC较华法林使用简便
尽管目前NOAC表现出理想的抗凝效果和安全性，且不需要监测INR，但由于其在国内的当前价格仍高，会导致经济条件差的房颤患者无法坚持使用NOAC。
同时很多医院因医保支付压力而不愿采购或限量供应该药，直接导致NOAC在我国当前的获得性不强，进而导致抗凝中断。
相比之下，华法林价格低廉，可获得性强。
在将来的一段时期内，特别是在偏远或经济欠发达地区，华法林仍然是某些房颤患者的主要选择。
临床绝对不能因为NOAC在国内的普及延迟或缺乏，而让房颤患者放弃抗凝，放弃使用华法林。
房颤抗凝一定要重视个体化。为房颤患者选择一个用得上、用得起、安全且有效的抗凝剂是理想的目标。
然而，有时最初的选择不一定是最好的选择。为房颤患者寻找一个适合自己的抗凝剂，有时需要从一种调换为另一种。
那么，如何实现不同抗凝剂之间的安全转换呢？
从华法林转为NOAC
停用华法林并检测INR，当INR<2时，立即启用NOAC（见图2）。
从NOAC转为华法林
两者合用至INR达到目标范围2~3，合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前；NOAC停用24 h后再次检测INR以确保华法林达到目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定（至少3次INR在2~3），见图3。
NOAC之间转换
从一种NOAC转换为另一种NOAC时，在下一次服药时间即可开始服用新的NOAC。
图2 从华法林转为NOAC
图3 从NOAC转为华法林
房颤抗凝强调全过程管理。特别是使用华法林过程中，一定要坚持随访和监测INR。只有做好管理和监测，才能兼顾华法林抗凝治疗的有效性和安全性。
尽管NOAC比华法林有更低的出血风险、更好的使用依从性，但并不是说只要使用了NOAC就可以放任不管。
使用NOAC的患者需要每年到医生那边复查肾功能，并根据患者的肾功能情况选择使用哪种NOAC药物（见图4）。
图4 依据肾功能情况选择NOAC
小 结
总之，房颤容易导致脑卒中等栓塞性事件的发生，因而抗凝治疗对于房颤患者至关重要。
房颤抗凝，不但强调个体化选择抗凝剂，重视不同抗凝剂之间的安全转换，而且需要全过程管理。
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本文来源： 中国医学论坛报今日循环