医学笔记︱“输尿管盆部”保护的应用解剖（图文）

近年来，中国直肠癌患者的发生率呈现逐步上升的态势，随着直肠癌发病率增加、尤其是中低位直肠癌发病率的增加，术中如何预防输尿管损伤（尤其输尿管盆部损伤），是结直肠外科医生需要高度重视的一个关键问题。今天锋哥总结一套保护输尿管盆部的方法——“两点一线法”，希望能对大家有所帮助。

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英语角（2021年7月4日）↓↓↓

Ideas Are Scary

Ideas are scary. They come into this world ugly and messy. Ideas are frightening, because they threaten what is known. They are the natural born enemy of the way things are. Yes, ideas are scary and messy and fragile. But under the proper care, they become something beautiful.

想法是可怕的

想法是可怕的。他们以一种丑陋和邋遢的方式来到这个世界上。想法令人恐惧，因为他们威胁已知的事物。他们是事情固有方式的天敌。不错，想法可怕、邋遢而脆弱。但在适当呵护之下，他们就能变得绚烂夺目。

正文↓↓↓

引论：国内开腹直肠切除术输尿管损伤的发生率是0.7%~6%，国外报道直肠癌输尿管损伤的发生率是0.7%~5.7%（平均3.7%），其中输尿管盆部的损伤比例是最高的，文献显示占全部输尿管损伤的91%。尤其是肥胖、直肠肿瘤较大及盆腔有广泛粘连等的患者，更易损伤输尿管的盆部。因此，针对对输尿管盆部的解剖我们更要有所重视！ 为了保护输尿管的盆部，锋哥（微信公众号：孙锋医生）总结了一个行之有效的方法，简单概括就是——

“两点一线法”       

在了解“两点一线法”之前，我们先来熟悉一下输尿管的解剖。

输尿管：输尿管为细长的肌性管道，左右各一，位于腹膜后，管径0.5~0.7cm，全长20~30cm，男性的输尿管长约26.5cm，女性的输尿管长约25.9cm，长度比我们中国人用的筷子稍长一点（注：中国的筷子大约长22~24cm）。输尿管起自于肾盂下端，终止于膀胱，分为腹部、盆部和壁内部。

图（1）：女性输尿管全景↑↑↑

输尿管损伤多见于腹部、盆部，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹部前面有右结肠血管、回结肠血管和右生殖血管跨过；左输尿管前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆；进入骨盆后，男性输尿管盆部向下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过。

1、乙状结肠间隐窝——上方的“点”：

接下来，我们一起来了解一下两点一线法。首先，我们来看两点中的上方的一“点”：乙状结肠间隐窝。乙状结肠间隐窝是胚胎发生时，腹后壁的腹膜与乙状结肠系膜移行、形成的开口向下的凹陷，虽然其形态和大小变化大，但是出现概率很高，最重要的是其定位意义：该隐窝的背侧对应的是输尿管，如下图（2）。

图（2）：乙状结肠间隐窝的定位↑↑↑

重视乙状结肠间隐窝的解剖定位意义，有两个层面的含义：一、乙状结肠间隐窝是输尿管腹部和盆部的分界线；二、乙状结肠间隐窝是结肠、直肠手术中较易发生医源性损伤的部位（“输尿管危险点”），如下图（3）。

图（3）：乙状结肠间隐窝的临床意义（示意图）↑↑↑

我们再一起去观察一下：解剖尸体标本时，上述重要器官的毗邻关系以及乙状结肠间隐窝的定位意义，如下图（4）。

图（4）：乙状结肠间隐窝的临床意义（来源：孙锋医生解剖标本，下同）↑↑↑

从上述乙状结肠间隐窝这个“点”来看，学会术中准确辨认这一隐窝，对于明确输尿管盆部的起始部位、以及保护输尿管的意外损伤，具有非常重要的临床价值。

2、直肠膀胱襞（直肠子宫襞）——中间的“线”：

直肠膀胱（子宫）襞与输尿管盆部存在着非常密切的毗邻关系，术中认真辨认这一粘膜皱襞对于确认输尿管盆部，减少该部输尿管的医源性损伤，具有重要的作用。因此，我们把直肠膀胱（子宫）襞定义成保护输尿管盆部的内侧标志线！

那么，什么是直肠膀胱（直肠子宫）襞呢？

直肠膀胱（子宫）襞为腹膜在盆腔所形成的皱襞。男性称之为直肠膀胱襞，它是直肠膀胱陷凹的两侧界，各有一条腹膜皱襞起自膀胱后面，呈弓形绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面，该襞内含有直肠膀胱韧带，如下图（5）、图（6）所示。

图（5）：直肠膀胱襞示意图↑↑↑

图（6）：直肠膀胱襞（来自孙锋医生团队腹腔镜手术，下同）↑↑↑

在女性，与之对应的粘膜皱襞被称为直肠子宫襞，它是直肠子宫陷凹的两侧界，各有一条腹膜皱襞起自子宫颈后面，弓形绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面，该襞含有直肠子宫韧带，如下图（7）、图（8）所示。

图（7）：直肠子宫襞示意图↑↑↑

图（8）：直肠子宫襞↑↑↑

输尿管盆部行走于直肠膀胱（子宫）襞外侧、盆腔侧壁的腹膜外结缔组织间隙中，而直肠系膜则位于直肠膀胱（子宫）襞的内侧，通过直肠膀胱（子宫）襞，我们可以把输尿管盆部与直肠系膜清楚地分隔开来。手术时，主刀在直视下沿着直肠膀胱（子宫）襞内侧界线，应用电刀或超声刀、由头侧向尾侧对直肠系膜进行锐性分离，这样操作不会造成对输尿管盆部的损伤。在直肠手术操作的过程中，熟知直肠膀胱（子宫）襞的解剖位置，及其与输尿管盆部、直肠系膜的毗邻关系，是减少对输尿管盆部误伤的关键点！

3、与输尿管的交叉点——下方的“点”：

输尿管盆部在经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行，跨过脐动脉的起始段、闭孔神经、血管的内侧，在坐骨棘平面，转向前内、穿入膀胱底的外上角。

接下来，输尿管的走行在男性和女性是有差异的：输尿管盆部与男性的输精管相互交叉（输尿管盆部与女性的子宫动脉相交叉），这两个交叉点构成了输精管盆部下方的重要解剖要点。男性输尿管盆部经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管的后外方其跨过输尿管，然后输尿管经输精管壶腹与精囊之间到达膀胱底。见下图（9）、（10）、（11）。

图（9）：左侧输尿管与左侧输精管的交叉（黑色虚线圈）↑↑↑

图（10）：左侧输尿管与左侧输精管的交叉点↑↑↑

图（11）：左侧输尿管与左侧输精管的交叉点↑↑↑

女性输尿管盆部位于卵巢的后下方，在经子宫阔韧带基底部至子宫颈外侧约2cm处（注意：恰对阴道穹侧部的外上方），有子宫动脉从前上方跨过输尿管盆部末端，这一次交叉同样实现了输尿管由背侧向腹侧的位置迁移，见下图（12）、（13）、（14）。

图（12）：左侧子宫动脉与左侧输尿管的交叉点示意图↑↑↑

图（13）：右侧子宫动脉与右侧输尿管的交叉↑↑↑

图（14）：右侧子宫动脉与右侧输尿管的交叉↑↑↑

女性输尿管盆部与子宫颈和阴道密切的毗邻关系有着非常重要的临床意义，在盆腔手术、尤其是行子宫手术、离断子宫动脉的时候，一定要注意输尿管盆部的保护。

总结一下：为了更好的保护直肠手术中容易损伤的输尿管，我们需要对输尿管的两个点一个线做到了然于心。“上方的点”指的是乙状结肠间隐窝；“下方的点”指的是输尿管盆部与男性的输精管的交叉点（输尿管盆部与女性子宫动脉的交叉点）。而“中间的线”指的是输尿管盆部的内侧标志线——直肠膀胱襞（女性：直肠子宫襞）。掌握了这“两点一线”，也就基本掌握了输尿管在盆腔的投影，在进行直肠等盆腔手术操作时，希望这个方法能使您驾轻就熟，稳操胜券！

全文总结：

手术易伤输尿管，

关注两点和一线。

上点乙状（结肠）间隐窝，

下点男女交叉点（注：输尿管盆部与男性的输精管的交叉点；输尿管盆部与女性子宫动脉的交叉点）。

中间一线很重要，

分割系膜和尿管（注：通过直肠膀胱襞/直肠子宫襞，可以把直肠系膜和输尿管盆部分隔开来）。

学好应用解剖学，

得心应手操胜券！

有志者事竟成，破釜沉舟百二秦关终属楚；

苦心人天不负，卧薪尝胆三千越甲可吞吴！