一个基层中医辨证思维的思考:
中医辨证的思维常见的六经辨证,八纲辨证,脏腑辨证,气血津液辨证,方证辨证,体质辩证,卫气营血辨证,三焦辨证,经络辨证。
六经辨证是在八纲辨证的基础上发展而来,六经辨证的思维学术思想很多,以胡老的六经八纲对我影响很大,六经的思想来源于八纲,胡老认为伤寒论来自八纲仲景伤寒论来自【汤液经法】与【黄帝内经】和现行的【中医基础理论】思维运用经方不一样,胡老认为;六经与脏腑经络无关,不考虑经络辨证,伤寒的六经是辨证而不是经络。
胡老认为六经辨证是在八纲辨证的基础上加了半表半里证,从而形成了三个病位,表,半表半里,里三个病位,每个病位上有分阴阳,从而形成六经辨证,表阳【太阳病】表阴【少阴病】,少阴也有一部分里虚寒,里阳【阳明病】里阴【太阴病】,半表半里阳【少阳病】,半表半里阴【厥阴病】,独特体系,
辨证思维先辨六经,在分病位,病性,然后辨方证。
在临床应用胡老体系中取得了很好效果,实践是证明理论的唯一真理,但临床中有些病案无法按六经思维辨证,这时需要结合脏腑经络辨证来辨证,任何一种辨证方法只是辨证的工具,一种辨证方法到最后无路可走,要会利用工具来辨证治疗,这一点我有很大的体会;患者面部痤疮几年,局部肿暗红,口稍干,舌淡苔白,脉浮。如按六经病位在表,表阳,病性实,采用麻黄,桂枝汤类方治疗,但是方证不明显,如果在配合经络辨证面部为阳明胃经循行部位,辨证为太阳阳明合病,方证葛根汤加减治疗,效果显著。个人思考在六经辨证比较难辨时,可以配合经络脏腑辨证方法。对我们来说临床效果是第一。
八纲辨证是六经辨证和脏腑辨证的基础,六经来源八纲,八纲是阴阳,表里,寒热,虚实,六经只是在病位上加了半表半里,六经表证分为表阳,表阴,半表半里分为半表半里阳,半表半里阴,里分里阳,里阴,每个病位上有阴阳之分构成六经,由此说明八纲是六经源头。
脏腑辨证是病位和病性构成,五脏六腑十一个病位,病性分阴阳,寒热虚实,脏腑辨证对内伤杂病有很清楚的辨证思维,在脏腑辨证思维下应用经方也是一种方法,【金匮要略】是我国现存最早的一部杂病书,本书以整体辨证为指导思想,以脏腑经络学说为依据,认为疾病发生是整体功能失调,脏腑经络病理变化的反应,在此基础上偿造了脏腑经络结合八纲辨证的方法,这一精神从首篇【脏腑经络先后篇】充分体现,在病因发病和病理传变方面,以脏腑经络为联系,在诊断方面,通过四诊,结合八纲把病理临床体现在脏腑经络上,是脏腑辨证方法。
在临床应用胡老体系中取得了很好效果,实践是证明理论的唯一真理,但临床中有些病案无法按六经思维辨证,这时需要结合脏腑经络辨证来辨证,任何一种辨证方法只是辨证的工具,要会利用工具来辨证治疗,这一点我有很大的体会;患者面部痤疮几年,局部肿暗红,口稍干,舌淡苔白,脉浮。如按六经病位在表,表阳,采用麻黄,桂枝汤类方治疗,但是方证不明显,如果在配合经络辨证面部为阳明胃经循行部位,辨证为太阳阳明合病,方证葛根汤治疗,效果显著。个人思考在六经辨证比较难辨时,可以配合经络脏腑辨证方法。对我们来说临床效果是第一。
八纲辨证是六经辨证和脏腑辨证的基础,六经来源八纲,八纲是阴阳,表里,寒热,虚实,六经只是在病位上加了半表半里,六经表证分为表阳,表阴,半表半里分为半表半里阳,半表半里阴,里分里阳,里阴,每个病位上有阴阳之分构成六经,由此说明八纲是六经源头。
脏腑辨证是病位和病性构成,五脏六腑十一个病位,病性分阴阳,寒热虚实,脏腑辨证对内伤杂病有很清楚的辨证思维,在脏腑辨证思维下应用经方也是一种方法,【金匮要略】是我国现存最早的一部杂病书,本书以整体辨证为指导思想,以脏腑经络学说为依据,认为疾病发生是整体功能失调,脏腑经络病理变化的反应,在此基础上偿造了脏腑经络结合八纲辨证的方法,这一精神从首篇【脏腑经络先后篇】充分体现,在病因发病和病理传变方面,以脏腑经络为联系,在诊断方面,通过四诊,结合八纲把病理临床体现在脏腑经络上,是脏腑辨证方法的体现。
气血津液辨证,就是运用脏腑学说中有关气血津液的理论,分析气、血、津液的病变,辨认其所反映的不同证候。 由于气血津液都是脏腑功能活动的物质基础,而它们的生成及运行又有赖于脏腑的功能活动。因此,在病理上脏腑发生病变,可以影响到气血津液的变化;而气血津液的病变,也必然要影响到脏腑的功能。所以,气血津液的病变,是与脏腑密切相关的。气血津液辨证应与脏腑辨证互相参照。一、气病辨证:气的病证很多,《素问·举痛论篇》说:'百病生于气也'。指出了气病的广泛性。但气病临床常见的证候,可概括为气虚、气陷、气脱、气滞、气逆、气闭六种。二、血病辨证:血行脉中,内流脏腑,外至肌肤,无处不到。若外邪干扰,脏腑失调,使血的生理功能失常,就可出现寒热虚实的病候。兹据临床血病常见证候,概括为血虚、血瘀、血热、血寒四种。三、气血同病辨证:气和血具有相互依存,相互资生,相互为用的密切关系,因而在发生病变时,气血常可相互影响,既见气病,又见血病,即为气血同病。气血同病常见的证候,有气滞血瘀,气虚血瘀,气血两虚,气不摄血,气随血脱等。四、津液病辨证:津液是人体正常水液的总称,有滋养脏腑,润滑关节,濡养肌肤等作用。其生成与输布,主要与脾的运化,肺的通调,肾的气化功能有密切关系。津液病变,一般可概括为津液不足和水液停聚的两个方面。
方剂的适应证,即简称为方证,某方的适应证,即称之为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的理论和经验。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证是否对应。
方证辨证:经过胡老的熏陶,逐渐熟悉了方证,在临床治疗上获得了很大自由,临床疗效有了显著提高,也更深刻地认识到方证的意义,黄煌老师是典型的方,体质,药证辩证思维。
卫气营血辨证为清代叶天氏所创立,以外感热病有轻到珍分为卫分,气分,营分,血分,其中两分同时出现为同病,如湿热应区别湿和热的轻真,以病因,阶段,部位,传变,和病变过程确立辨证内容,卫气营血辨证和六经辨证也是有联系的,如卫分可以认为表证,气分认为阳明,营血认为里明和里阳之病,但是以卫气营血辨证为全面。
三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立,理论来源【内经】,三焦辨证以上,中,下三个部分,上焦包括心肺,中焦包括脾胃,下焦包括小肠,大肠,肝肾,膀胱。三焦辨证结合温病发生,发展规律变化,以上焦,中焦,下焦为纲,以温病为目,结合六经,脏腑,卫气营血辨证,概括了证候类型,按脏腑定位诊断和治疗,建立了三焦辨证温病辨证纲领,临床更全面指导温病的辨证论治,三焦辨证偏于湿热病的辨证,三焦辨证的建立是在卫气营血辨证上更加发展。
临床辨证思维的感悟,临床辨证方法对有效率影响很大,没有任何一种辨证方法是最好的,适应疾病的辨证方法才是最好的,辨证方法是一种工具,利用好工具才是好方法,经方也不是伤寒论和金匮中的方叫经方,是在六经辨证方法指导下开的方叫经方,时方是头,经方是源,时方是流,时方经方都是好方,经方时方合用也会出奇效,一点感悟,希望同道指正。