大脑脚梗死引起的腕下垂

“蓝色字”

手腕下垂通常为外周神经（桡神经）损伤引起，但是对侧负责手腕运动的大脑运动皮层的损伤越来越被认为是中央或“皮层”手腕下垂的原因，潜在病因可能是挫裂伤、肿瘤或者中风，下面报告了一例大脑脚梗死引起手腕下垂的病例，并阐述解释了其发生的解剖基础。

患者男性，70岁，患有高血压、高脂血症、既往小脑中风等，因头晕跌倒后入院，入院后患者感到右手腕和手指伸展无力，没有麻木感，神经系统检查没有发现失语症、无视物不清或忽视，瞳孔大小相等，眼睛、面部、上颚和舌头的运动正常，说话稍含糊不清，肢体张力、反射、痛觉和协调性正常。运动检查显示右手腕和手指力量严重下降，MRC评分（康复医学中肌力评分）为0/5，腕部屈曲未见明显异常，手指屈曲和外展评分2/5，但是当手腕和手指分别被支撑在伸展位置时，屈曲和外展几乎不受影响。MRI显示在左大脑脚的内侧部分有一个急性梗塞，连及内侧丘脑(下图一)，亦提示陈旧性小脑后内侧梗死。

MRI-DWI显示左大脑脚急性缺血性卒中，MRA未见血管狭窄或闭塞。

腕下垂是指无法主动伸腕，这是由于腕伸肌，即桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌的无力，它们都由桡神经或其分支支配，由于长手指伸肌(指伸肌、小指伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇长伸肌和食指伸肌)的无力，还伴随有手指伸展的无力，所有这些都由骨间后神经(前臂桡神经的主要运动分支)提供。

在中枢控制手和手腕运动的运动区位于运动中枢对侧大脑皮层的外侧。运动带“hand knob（是支配手指运动的中央前回皮层凸起,外观上如“把手”,又像倒置的“Ω”,还像乳头，详见下图）”区域的损伤会导致对侧腕部和手指无法在中央启动伸展运动，从而导致腕部皮质下降（假性周围神经麻痹）。可以预期的是，大脑脚的损伤会引起对侧偏瘫，皮质脊髓束局限于大脑脚的中部，但是关于手和脚是向前后还是向内侧的数据有冲突。Kwon等人在43名健康志愿者的扩散张量成像过程中使用FSL工具，通过概率定位证明了下行运动纤维穿过脚的不同区域，手的体视学位于大脑脚中部的皮质脊髓束中，而腿的体视学正好位于手区域的侧面，Kwon等人证明了手的神经纤维在大脑脚中间位置，与我们的患者在核磁共振成像上看到的损伤完全一致，他患有急性中风，导致他的手腕突然下垂。

对于临床医生来说，在床边区分皮质性还是外周性的腕下垂可能是一个挑战。Brigo等人研究显示，通过要求手腕下垂的患者将手伸出并握紧拳头，在外周手腕下垂中，这导致进一步的手腕下垂，因为手腕伸肌没有对前臂屈肌的反射平衡。而在皮质性手腕下垂时，握紧拳头会导致手腕轻微伸展，因为前臂伸肌和前臂屈肌保持同向收缩。

虽然腕下垂多数为外周性，但也有可能是中枢性的“皮质”原因引起的，腕下垂病变通常位于对侧大脑皮层的手部区域，但大脑脚的病变可能会导致类似的神经功能缺损，临床中遇到手腕下垂患者，对损伤部位进行解剖学定位时，大脑脚也应考虑。

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