【陈瑞春】谈经方临证应用体会
经方为群方之冠。近贤岳美中说,非经方不能治大病。笔者幼承庭训,受父辈熏陶,师长教诲,对经方情有独钟。从医执教50多年,本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道,几十年在伤寒园地里耕耘,有苦涩,有甘甜,现就粗浅体会,见诸笔端,以飨读者。
一、辨析病机
临床运用经方,首先必须“谨守病机,各司其属”,“有者求之,无者求之”,以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等,疗效不错,晨僵消失,疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消,影响功能活动。有一次,患者诉背部怕冷,痰多,白带多,据此,改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周,病者背冷等症状明显改善,手足漫肿有所缓和,继服前药三个月,漫肿全消,步履正常,怕冷,痰多等症状均消,可称临床痊愈。
本案两易其方,所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味,祛风湿痹阻,取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤,从中焦饮邪入手,其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹,经用桂枝芍药知母汤,虽取近效,但病无进展。这势必要推究病机的变化,动态地观察疾病,无疑会提高临床疗效。
再以方为例,桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒,夏日腹泻,鼻塞流涕(过敏性鼻炎),自汗盗汗,颈项强痛(颈椎增生),风湿身痛等,但病机都是营卫不和,肺气不足,脾胃失衡等,所以都可用桂枝汤调理,异病同治。换言之,桂枝汤是调和营卫之方,因而无论用在什么病,只要营卫不和者皆能取效,这就是辨析病机的重要性和必要性,绝不可以病对方,方药对应的方法来用经方,把活生生的经方按几个适应症,分几个症型,那是用不好经方的。
二、抓住主证
主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析,各经之下每病有主证,每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证,桂枝甘草汤心动悸是主证,芍药甘草汤脚挛急是主证,只要主证明确,选方准确,疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的,如五苓散证,其主证是小便利与不利,临床上尿少、尿多、遗尿、,尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学,发育良好,智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效,所以采用“化气利水”之五苓散取效。
小儿遗尿,亦属难治症,患者每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水,有的患孩当天见效,且不反复,一方而终。
前列腺肥大患者,尿意频数,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想。
此外,烦渴饮水,无燥热,亦无尿糖,属气化不利之口渴,五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪,而致汗出涔涔,用五苓散或合苓桂术甘汤,证药合机,疗效是可靠的。
这里所例举的主证是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群症状中抓住主证,又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时,必须参合佐证,以期较全面的掌握主证,为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而,如其胃逆反酸,腹胀气滞,舌苔薄白,则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结,舌苔黄白相兼,或痰色黄白相兼,则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
三、深究方规
伤寒方组方非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。一般来说,处方中的君臣佐使可以明其组方规律,但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规,是以病机为基础,有它特定的规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合,柴胡、黄芩是肝药,党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组方规律,一目了然。
要掌握方规指导临床运用,务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系,严加剖析,才能用好用活。比如,当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等,均可取效。笔者曾治一室女痛经,自发育至19岁,每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时,临经腹痛,全身虚寒,卧床蜷缩,面色青苍,脉细欲绝。诊为寒凝血滞,肝经虚寒,以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。药后疼痛立即缓解,一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂~5剂,经4月治疗痊愈。
深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心源性水肿,脾虚水肿,甲状腺机能低下等,以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后,气虚疲惫,精神不振等难以恢复。几经摸索,在原方中重用党参、黄芪,可以弥补其没有补气药之不足。这样,整个方规则是益气温阳利水,较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看,痞满是因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体,依证候,依病机,依治法都是合拍的,临床疗效可资证明。
四、经方化裁
经方化裁应本着师其法、不泥古的精神,进行必要的化裁,才能运用自如。对经方能不能加减,历来都有争议,有人认为经方是不能变易的,即使是药量也不能改变,视为“金科玉律”,倘若加减化裁,就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,证有变方亦变,并认为仲景制方就是随证而设,随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方,可见其灵活性于一斑。笔者认为,前者视经方的严谨,不能越雷池,执定经方不能加减,似有泥古不化之嫌,所以从实际出发,因病因人而异,延伸经方的运用,是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病,病病多,医之所病,病方少。”说明医者之不足,正是方药变化太少,难以适应多变之病。所以,经方应当化裁,据症状而加减,是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:
1.经方本身的化裁
例一,桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方:
随病机的变化,如寒邪外束,经气不舒,项背强汗出恶风,用桂枝汤加葛根,治颈椎增生。 用治肩周炎时,桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类,能改善症状,取得近期疗效。 若虚喘病人,肺气不足,以桂枝汤加厚朴、杏仁,独擅其功。如风湿相搏,身体疼痛,或发汗过多,表虚自汗,桂枝汤加附子,亦有用处。 桂枝麻黄各半汤,临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。 如发汗后,心动悸,用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。 又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤,太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等,都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。 再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等,虽方名改变,但桂枝汤的原意并未改变,而其功用主治则有别于桂枝汤。