重症超声-下腔静脉预测容量反应性

容量复苏是患者出现循环衰竭的一线治疗方案，但对容量有反应性的患者仅占到一半左右，与容量不足所致的组织低灌注风险相比，容量过负荷同样可以导致组织水肿及器官功能损害，可出现心功能不全、肺水肿等加重病情变化的并发症。因而在进行快速补液前对容量反应性进行判断，有助于减少液体过负荷所带来的风险。

超声测量下腔静脉形态随呼吸变化是一种非侵入性，易于获得的，可用于预测多种患者状态下的容量反应性的方法。超声评估下腔静脉变异率具有优于其他容量反应性指标的优势，它是非侵入性的，廉价的，广泛可用的，通过短时间的培训可以获得，同时可以结合心脏与肺部超声制定患者的容量管理方案。

下腔静脉属于胸腔外有扩张性的血管，穿过膈肌后，下腔静脉即汇入右心房，故下腔静脉的跨壁压力接近于右房压（RAP）。对于自主呼吸患者，在吸气相，胸腔内压力的下降传导至右心房，导致IVC-RAP压力梯度的增高，静脉回流增多，IVC直径减少，呼气相则直径增加；而对于机械通气患者，静脉回流及IVC的变化则正好相反。在容量不足的情况下，胸腔内压力变化对于IVC压力的影响更明显，可导致更大的直径变化。这也为呼吸所致下腔静脉变化用于判断容量反应性提供了生理学基础。

1.对于机械通气且自主呼吸微弱的患者，因其满足心肺交互的基本条件，为下腔静脉变异率准确作为容量反应性指标提供了基础。机械通气患者吸气相时，当胸腔内压力上升大于腹腔内压力，下腔静脉的扩张，这种扩张程度实际上反映了IVC接受更多液体的能力（前负荷储备能力）。可用下腔静脉扩张指数（dIVC（distensibility index of the IVC）=（Dmax-Dmin）/Dmin）用于判断机械通气患者容量反应性，dIVC≥18%时说明患者存在容量反应性，其敏感性及特异性均＞90%。对于心律失常患者无法满足心肺交互条件，但是研究表明，dIVC≥18%评价控制通气患者容量反应性仍然具有较高的灵敏性及特异性。以上研究均给予患者的潮气量≥8mL/kg，而ARDS“肺保护性通气策略”所需小潮气量可导致胸腔内压力变化减少，故小潮气量情况下，下腔静脉变异率是否有同等预测意义尚需相关研究证实。

对于机械通气保留自主呼吸（辅助呼吸状态）患者，血流动力学相关动态参数的有效性明显下降，血流动力学效应较控制通气或无机械通气患者更复杂，保留自主呼吸的机械通气患者的潮气量变化和胸腔压力变化改变并无一致性，对于其下腔静脉变异率用于预测患者容量反应性仍需进一步研究证实。

2.对于自主呼吸患者，研究下腔静脉变异率的目的不在于评估其扩张能力，而在于评估因胸腔压力下降而腹腔压力升高时IVC的塌陷程度。此时，下腔静脉直径的变化简单地反映了CVP与胸腹腔压力梯度范围的相互关系；换句话说，CVP非常低或者胸腔内压力明显变为负值，下腔静脉可能会塌陷。

通过自主呼吸患者下腔静脉直径的变异率知道液体复苏尚缺乏充足证据。为了降低自主呼吸胸腔内压变化不均一的影响，相关研究通过知道患者使用深度吸气法的同时测量下腔静脉塌陷率（cIVC）-st（标准呼吸状态下下腔静脉塌陷率）（cIVC=（Dmax-Dmin）/Dmin）×100%）预测容量反应性。深度标准吸气即继发于被动呼气后短暂（＜5秒）连续的吸气动作（可产生-5~-10mmH2O的口腔负压），且潮气量不超过最大吸气量，使用标准呼吸法能够避免假阳性结果出现，并减少假阴性率。研究发现对于cIVC≥48%可精确预测脓毒症或急性循环衰竭患者的容量反应性，包括对于合并存在心律失常患者同样适用。

3.下腔静脉直径作为静态指标，仅在IVCmax（最大下腔静脉直径）处于正常范围极值是可提示患者容量状态。一项meta分析提示，处于低容量状态的患者，其IVCmax平均值为15mm，而IVCmax≥25mm时，仅一小部分患者有容量反应性。

4.考虑到下腔静脉用于准确预测容量反应性需满足不同条件，因而引入其他超声参数有助于更好知道患者容量管理。肺部超声可以快速准确识别患者的过度复苏时发生的早期肺水肿，从而有助于提供进一步扩容的风险-效益信号。利用肺部超声特征性的A线和B线，创造评估肺水肿可能性和引导液体输注的条件。A线优势表明干燥的小叶间隔和低或正常的左心房压，而B线优势与肺泡-间质综合征相关，通常与肺水肿相关。通过使用BLUE方案进行肺部超声评估。下腔静脉形态评估容量反应性，肺部超声评估肺部渗出情况，两者结合可在一定程度上防止液体过负荷带来的危害。

重症超声-肺部超声

操作方法和注意事项

推荐标准剑突下层面测量点在下腔静脉与肝静脉交界点，接近右心房开口0.5-3.0cm处，并在呼气末时垂直于下腔静脉长轴进行测量。