关节镜技术已被普遍接受，并广为流行。迄今为止，膝关节镜仍然是最常见、数目最众多的关节镜手术。而合适的入路定位是手术能够成功的前提条件。假若入路位置不当容易损伤关节面和其他关节内结构，使得观察视野受限或者手术操作困难，甚至可造成手术器械断裂。初学者应在术前标记体表标志，标画出髌骨、髌韧带和各个入路的位置，并遵循经典入路定位，保证入路位置精确。另外，还需要结合考虑畸形、既往手术瘢痕以及手术的种类进行合理选择和适当调整。
膝关节镜的常用入路主要有三大类，包括前方入路、后方入路和附加入路。前方入路又可分为前下入路和前上入路，前者包括前下内侧、前下外侧和髌腱正中入路（Sweden入路）；后者包括髌骨内侧和髌骨外侧入路等。后方入路包括后方内侧入路和后方外侧入路。附加入路可在术中根据需要而添加。
前外侧入路
前外侧入路（anterolateral portal，AL）是最常用的最初检查入路，假如单纯施行诊断性关节镜，只需要一个入路时，多数学者都选择该入路。前外侧入路一般位于髌腱外侧0.5～1cm，外侧关节间隙上方1cm处，该入路位于外侧半月板前角的上方。如果入路定位过高，则关节镜进入胫股关节困难，难以观察到半月板后角和其他后关节囊的结构。如果入路定位太低，可能会通过外侧半月板前角，甚至穿越半月板的底部，造成外侧半月板前角损伤或操作困难。通过下前外侧入路可以观察到大部分膝关节腔，也是外侧间室的良好操作入路，但是不适于观察PCL、外侧半月板的前角和内侧半月板后角边缘部分。
前内侧入路
前内侧入路（anteromedial portal，AM）常作为膝关节镜手术的探查和入路，通常是第2个建立的入路，位于内侧关节间隙上方1cm，髌腱内侧0.5～1cm处。其具体的定位因手术目的不同而有所改变。例如，病变位于内侧半月板后方或外侧间隙，入路的位置应位于内侧半月板上方1cm，尽量靠近髌腱内缘处。假如病变位于内侧隐窝内，则切口应位于内侧半月板上方，髌腱内缘的内侧1cm处。关节镜通过位置较高的前内侧入路有利于进入后内侧间隙，或者必要时可使关节镜进入外侧间隙，到达外侧半月板的上方。前内侧入路可用来观察外侧半月板前角，如有必要可使用70°关节镜，并从外侧入路进入探针检查。在手术过程中，前内侧入路常用来放入探针探查，或放置手术器械。
髌腱中央入路
髌腱中央入路首先由瑞典人于1971年提出并应用，故又称Sweden入路，主要用于改进视野和辅助完成手术，特别是观察后关节间隙时，可获得清楚的视野。将膝关节屈曲90°，髌腱入路位于胫骨平台上缘的上方1cm或髌下1cm处，经髌腱中央，先用尖刀纵形切开皮肤和皮下0.8cm，并直接纵向劈开髌腱直至穿破关节囊。在用关节镜鞘管穿刺时，屈膝45°，并指向内侧髌上囊，这样可以越过脂肪垫的上方，减少软组织对镜头的阻挡，注意避免损伤髌股关节。支持者认为髌腱正中入路具有一定的优点，是良好的观察入路，几乎可观察到整个关节腔，尤其是观察后关节囊，无须交换其他入路；同时也是一个重要的器械入路，可作为三点式手术的辅助切口，对内侧和外侧半月板均能辅助操作，使手术更加快捷。只要细心操作可避免损伤髌腱，对髌腱纤维只是分离并无损伤，术后局部无疼痛，以后需要切取髌腱中1/3并无问题，无明显的并发症。但是，反对者认为髌腱可限制关节镜的运动，影响操作，观察髌上囊上极和髌骨下极存在困难，低位髌骨患者无法采用，可能与术后髌前疼痛有关，临床研究发现术后可导致股四头肌力下降。
髌上外侧入路（SL）
髌上外侧入路可用作入水口或者出水口，也可以动态观察髌股关节及髌上囊，特别是动态观察髌骨的运动轨迹。穿刺点可以在髌骨上外方，滑膜囊的任何位置，通常选择髌骨外上角的上方约2cm，与股直肌外缘相交处。穿刺时应将膝关节伸直，放入关节镜后先观察髌上囊滑膜和髌骨关节表面，并详细记录，然后观察股骨滑车和脂肪垫，从这个位置看脂肪垫像舌状突起。当膝关节屈伸时可观察到内侧滑膜皱襞，如果内侧滑膜皱襞卡住异常的关节面应记录。最后关节镜可放入外侧间沟观察。检查完毕后接入水管口，进水充胀关节。
髌上内侧入路（SL）
Schreiber描述髌上内侧入路位于髌骨内侧缘的上方4cm处，或者髌骨内上角的约2cm处，可用于入水口或者出水口，放入关节镜可观察髌股关节轨迹。Stetson和Templin报告由于该入路需要通过股内侧肌，术后可影响股四头肌的功能。
髌中入路（Patel入路）
Patel首次报道，位于髌骨中部，与髌骨最宽的部分平齐，紧邻髌骨的内侧或者外侧，可用于观察前方、内侧和外侧结构以及腘肌管，但是观察后交叉韧带和半月板后角困难。该入路平时较少使用。随着膝关节镜技术的持续发展，手术的种类和范围不断扩大，需要对完整的膝关节腔，包括后方关节内的疾病进行诊断和治疗。以往，由于对膝关节后方重要血管神经结构敬而远之，并且对后方入路周围的解剖结构认识不足，造成膝关节镜技术仅仅是“前方间室”关节镜。而目前后方间室的操作非常常见，如何合理地建立后方间室入路是关节镜医师所面临的常见问题。从我们最近连续200例膝关节镜手术中统计，共有52例需要建立后方入路，占膝关节镜手术的26%，手术种类包括后方间室内的游离体取出、全关节的滑膜切除术、半月板后角损伤的处理、PCL重建术、PCL胫骨止点撕脱骨折的复位固定、与关节囊相通的腘窝囊肿的处理等等。在这些手术病例中，常规使用30°普通关节镜，取得满意的视野和观察以及手术效果。因此，后方入路不仅重要而且实用，为了保证关节镜手术的成功，选择正确的后方入路定位非常关键，可扩大视野，方便操作，避免副损伤。建立后方入路的操作技术大致可分为3种方法：经前方入路建立后方入路、同侧后方入路、后方对侧入路。关节镜经前方入路放入关节腔内，然后通过髁间窝伸入后方关节囊内，在关节镜监视下，建立后方内侧或者后方外侧入路（图2）。在正常情况下，外侧股骨髁内侧壁和ACL，内侧股骨髁外侧壁与PCL之间均存在有间隙，为放入关节镜提供通道，关节镜可分别由此进入后内侧和后外侧关节间室。本方法不适用于髁间窝先天狭窄或骨赘明显增生，造成严重狭窄的病例，由于骨赘阻挡，关节镜无法从髁间窝直接进入后方关节间室。假如必须使用时，可先用磨钻清理髁间窝内骨赘，髁间窝扩大成形后才能顺利通过。另外，为了促使关节镜顺利进入后方关节间室，需要对关节镜的前方入路进行适当调整。
髌腱旁入路
前内侧和前外侧入路的高低水平与常规标准前方入路的位置基本相同，但是更加贴近髌腱。一般在紧邻髌腱处，做纵切口，可以避免损伤髌腱。关节镜可经前内侧入路，通过内侧股骨髁与PCL之间的间隙，进入内侧后关节间室；经前外侧入路，通过外侧股骨髁和ACL之间的间隙进入外侧后方关节间室。同时对膝关节施加外翻或者内翻力量，将会更加方便关节镜的进入。
髌旁高位前外侧入路和低位前内侧入路
髌旁高位前外侧入路位于髌腱外侧缘，平髌骨下极水平。低位前内侧入路位于髌腱旁开1～1.5mm处，紧邻关节间隙的上方。关节镜经髌旁高位前外侧入路，通过内侧股骨髁与PCL之间的间隙，进入内侧后关节间室；而经低位前内侧入路，通过外侧股骨髁和ACL之间的间隙进入外侧后方关节间室。部分学者认为关节镜进入后关节腔相对较容易。
髌腱中央入路
如前所述，髌腱中央入路可以改进视野，特别是观察后关节间隙时可使图像更清晰。入点位于髌腱正中，髌骨下缘下方1.0cm处，屈膝90°，切开皮肤，并纵向分开髌韧带纤维，用穿破器穿刺进入关节。放入关节镜后，经外侧股骨髁和ACL、内侧股骨髁与PCL之间的间隙，进入后方外侧和内侧间室内（图4）。由于需要增添切口，并需要经过髌腱，因此较少使用。在关节镜的监视下，用转换棒经上述间隙进入后关节囊，退出关节镜，关节镜鞘管经转换棒进入后关节囊内，退出转换棒，放入关节镜，此时可获得后方关节腔的清晰视野。转动关节镜，可观察皮肤上关节镜的光斑，或者在膝关节后内侧角和后外侧角“软点”处推挤皮肤，可在关节镜下观察到关节囊的起伏。在该处穿入腰穿针或者套管针芯，在关节镜直视下观察到针尖进入关节腔（图5）。注意先不要拔除针头，而是在紧邻针头穿刺处的前方切开皮肤，与穿刺针的方向平行，切开关节囊（图6），这样可以避免因切开方向不当而造成误损伤，或者反复切开在关节囊上造成多个入路。在后方入路内放入器械可进行各种操作，较为方便。由于使用常规30°关节镜，因此部分区域存在盲区，需要采用转换棒技术将关节镜换至后方入路内继续观察。图6 在紧邻针头穿刺处的前方切开皮肤，与穿刺针的方向平行，切开关节囊对于无法采用上述方法，经髁间窝放入关节镜的患者，可采用本法。先按照常规体表定位方法，确定和建立标准后内侧或者后外侧入路，然后在其上方或者前方建立同侧的第二入路（图7），可进行关节镜操作。
后内侧入路
Burman于1931年首次使用后内侧入路，用于冲洗和引流化脓性膝关节炎，目前常用于关节后方的游离体、内侧半月板后方及后交叉韧带的观察和操作入路。定位方法为屈膝90°，在股骨髁后内缘、胫骨后内缘和半腱肌所构成的三角形的软点中央， 一般位于后内关节线间隙上方1cm处，在内侧副韧带的后方（图8），穿刺针穿刺，有水流出，说明针头在关节内。针刺方向纵向切开皮肤，用蚊式钳分离皮下组织后，用套管刺入，方向指向髁间窝即可刺入后内侧关节囊内，应注意避免损伤隐神经髌下支。放入关节镜后可观察后内侧间室，内侧半月板后角和后交叉韧带附着部。
后外侧入路
后外侧间室要小于后内侧间室，但穿刺技术类似。定位方法是：将膝关节屈曲90°，在后关节线上2cm，同髂胫束后缘和股二头肌腱前缘的交点上。用腰穿针穿刺，如果流出液体并看到针尖位置合适，即沿针作切口，直达关节囊。这个切口常用于取游离体或复杂的半月板碎片，也可用于检查后外侧间隙。在标准入路中放入关节镜后，可通过穿刺针技术建立同侧第二个入路，才能进行镜下操作。一般采用高位后内侧或者高位后外侧入路，定位是标准入路的上方2～3cm处，紧邻股骨髁的后方，也有作者提出在标准入路的前方1～1.5cm处，建立第二辅助入路。在定位点穿入腰穿针或者套管针芯，在镜下观察到针尖后，沿其切开。本法的缺点是：由于同侧的2个入路相邻较近，因此关节镜和器械几乎平行，再加上后关节腔的空间有限，因此操作相对困难，不利于难度较大的手术。
后方对侧入路
在正常情况下，后关节囊的内外侧间室是互不相通的，其间有后方纵隔隔断，因此上述2种方法在操作中都有可能存在盲区，而且无法进行后内侧和后外侧间室同时操作，必须打通纵隔才能完成后方对侧入路（图9）。在建立标准后内侧入路后，退出关节镜，保留套管，经套管放入交换棒，向后方抵紧后方纵隔，并穿透部分隔膜，并顺其推入套管，进入外侧后方关节间室，放入关节镜。采用常规方法或者在关节镜监视下建立后外侧入路，放入刨刀清理纵隔后，内外后方关节间室相通。在内侧后方和外侧后方入路交替放入关节镜和器械，可全面进行关节镜下手术。根据患者的不同情况、手术操作的需求以及手术医师的经验习惯，可选择使用上述各种方法，建立后方入路。在整个操作过程切记将膝关节屈曲90°，充分充盈关节腔，辨认清楚解剖标志，坚持关节囊内操作，才能避开重要的神经血管结构和肌腱组织，避免发生重大的神经血管并发症，达到完成手术的目的。
辅助入路
还有多种辅助入路，可根据病情的需要而增添。通常于前内、前外旁及髌骨周围作切口放入器械，但是较少使用。前内旁和前外旁入路位于与前内入路和前外入路相同的水平，但是分别位于其更加内侧或者外侧2.5cm处。添加入路时要注意避开重要的解剖结构，先用枕头穿刺定位后，在关节镜的监视下完成操作。
