朱步行一二、独活古义今用
一二、独活古义今用
中药的诸多妙用，蕴藏于丰富的典籍之中，然而要追本溯源，探其精义，绝非易事。独活一味，其祛风胜湿、宣痹定痛之功人所熟知。但其用远不止此。笔者从前人众多论述中拈出数点，反复揣摩，化古为新，亲证其用，略有心得，简述如下：
1.许叔微垂法，以动求静定惊恐
“惊悸”属于情志方面的疾患，用独活组方治之，似乎不可思议，然而宋代医家许叔微用之获验，必有其奥义。据《普济本事方》记载，一患者“神气不宁，每卧则魂飞扬，觉本在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕不寐”，诸医作心病治无效。许氏以为此证乃“肝经受邪，非心病也”。因肝藏魂，若“肝有邪，魂不得归”，惊悸诸症遂作。于是制“真珠圆”、“独活汤”（独活、羌活、防风、人参、前胡、细辛、五味子、沙参、白茯苓、半夏曲、酸枣仁、甘草、生姜、乌梅）二方与之。服一月而病患除。考《素问·金匮真言论》有“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇”的记载，肝之病变可致“惊骇”，前人尝以“风木之气多振动”（张景岳语）作喻，其所以振动，多缘肝虚之故。《灵枢·本神》所谓“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”是也。治疗肝虚惊悸，益气养肝，镇静安神是为常法。盖静可制动，“静则神藏，躁则消亡”，《内经》早有明训。然而动静互为其根，静极复动，动极而静，又往往相反相成。许氏用独活疏息肝风，正是顺应肝喜条达之性，以邪去则神安其宅，可谓以动求静。合而观之，“真珠圆”一方偏于静摄，意在镇静安神，是为常法；“独活汤”一方偏于疏达，意在息风定惊，是为变法。从动与静的不同角度调节情志，大可启迪后人。清代医家费伯雄上承许叔微之法，制“驯龙汤”（《医醇 [插图]义》），治疗“五心烦扰，自头至腰，时时作颤，坐卧不安”之证，药用：龙齿、珍珠母、羚羊角、杭菊花、生地、当归、白芍、薄荷、沉香、续断、独活、钩藤、红枣。将潜镇、柔养、疏风、平肝诸法冶于一炉，动静结合，极尽定惊安神之能事，可谓师古而能变化者。现代所称之惊恐症，颇似“惊骇”，其临床表现较之惊悸有过之而无不及，西医学尚乏良策。笔者远绍许氏心法，近参费氏经验，屡屡用之，颇能应手。如治一英籍印度男子，61岁，平昔体格颇健，唯近年余来，每日清晨五时左右，从梦魇中惊醒，恐慌异常，惊惧莫名，心悸汗出，甚至有自杀的念头，遂立即起床，不敢再睡。白日闻声则惊，遇响则恐，行走不稳，眩晕时作，周身皮肤有针刺、蚁行感。西医诊断为惊恐症（panic attack），给予安定片（Diazepam），每日三次，每次一片（2mg）。虽长期服用，未见疗效，遂来我处求诊。察其舌苔薄黄，脉来弦劲。肝虚胆怯，风阳偏亢，神不守舍。先予酸枣仁汤加味。药用：酸枣仁12克，川芎5克，知母10克，茯苓10克，生地黄12克，广郁金10克，生牡蛎20克（先煎），生龙骨15克（先煎），甘草3克，浮小麦15克。每日一付，七付。药后复诊，汗出已罢，惊恐未平，薄黄之苔稍退，脉来依然弦劲。肝邪未平，神无所归，亟当息风定惊，柔肝宁神。药用：珍珠母30克（先煎），独活6克，生地黄12克，麦冬10克，酸枣仁12克，广郁金10克，甘草3克，夜交藤15克，小麦15克。上方又服一周，紧张、恐惧诸症大为减轻，脉转柔和。嘱其西药用量减半，仍予上方再服一周，惊恐之状近于消失，惟觉口苦，舌苔偏腻，乃予上方去生地、麦冬，加丹参10克，莲子心5克，炒枳壳5克，嘱其停服西药。服此方一周后，惊恐全除，一切如常，仍予原方再服两周巩固疗效。按：此证惊悸、恐惧，脉来弦劲，责之肝虚胆怯，风阳不靖，神志不安，平旦之际，肝木应之，诸恙遂作。初诊用酸枣仁汤加味，养阴除烦，达肝缓急，收效欠佳，盖以其未切肯綮，尚乏定惊安神之力。转方仗独活息风定惊，虑其温升，故用珍珠母潜阳镇静以辅之，生地、麦冬凉润以济之，庶几动静相合，刚柔兼济。药后应手。四诊因口苦、苔腻，加入丹参、莲子心，凉血清心，以枳壳配合郁金行气解郁。笔者体会，惊则气乱，气机不畅易于聚涎生痰，故行气解郁之品治疗惊恐症不可偏废，药后终收全功。
2.甄权旨微，搜风透邪止肤痒
隋唐时期医家甄权，有独活主“皮肤苦痒”之说。一个“苦”字，道出了瘙痒之甚。“皮肤苦痒”多见于“瘾疹”和“皮肤瘙痒症”。瘙痒之为病，内因多责之血热、血虚，外因有风、寒、湿、热之异，然则独活所主之肤痒究属何种证候？止痒之机理何在？怎样随证应用？耐人思索。
先从前人经验略窥一斑，《医宗金鉴·外科心法要诀》载有“四物消风散”一方（生地三钱，当归二钱，荆芥、防风各一钱五分，赤芍、川芎、白鲜皮、蝉蜕、薄荷各一钱，独活、柴胡各七分，红枣肉二枚），主治赤白游风，由脾肺燥热，腠理不密，风邪袭入，与热相搏，风热滞于血分，致使肌肤起如云片，浮肿焮红，痛痒相兼，高垒如粟者。赤白游风即“瘾疹”之属，细思此证，痒责之风，痛责之热，此方以养血消风为主，恰合病机。所以选用独活者，赖其配合荆、防、蝉、薄以疏风透邪，邪不透则热无由外达。一般说来，凡风邪着于血分，治血在治风之先，前人所谓“治风先治血，血行风自灭”。但也有风邪不去，血郁而不散者，故李时珍又有“风去则血自散”之说（《本草纲目》卷三紫荆皮条下）。可见行血散风与祛风散血是一种辩证关系。至于临证制方，行血与祛风之孰主孰从，当视见证之虚实、为患之新久相机而施。
以余观之，用独活治瘾疹瘙痒，不仅赖其祛风透邪，尤适用于风湿相合，搏结不散，郁久化热，不得疏泄，以致经气阻滞，血行不利，肤痒发厚，缠绵不解之症。笔者在英伦行医十余载，每逢冬令，天气阴冷潮湿，日照不足，湿疹发病率颇高，而症情之顽缠，感同身受。对独活之应用，有了一些新的体会。曾治一男子，45岁，英国人，自12岁起即患湿疹，时起时伏，反复发作，曾多次使用含激素的外用药膏，始则有效，继则效减，每逢冬令，症状转重。于某年冬季前来我处求诊，证见湿疹遍体，尤以两上肢为甚，[插图][插图]融合成片，既痒且痛，皮肤发干、皲裂，搔破后有脂水渗出，舌苔垢腻，脉浮弦，此证燥湿互见，先予化湿消风，略参柔养。药用：黄芩6克，苦参10克，白蒺藜12克，白鲜皮10克，炒枳壳5克，薄荷叶5克（后下），赤芍10克，乌梅肉10克，夜交藤15克，甘草3克。每日一付，共十四付。两周后复诊，湿疹尚未消退，依然痒、痛难耐，皮肤发干、发厚、脱屑，手腕及肘关节发僵，尤以腕关节肿胀，活动欠爽，苔脉同前。湿毒伏匿，经气受阻，予上方去夜交藤，加独活6克、泽兰10克，每日一付，又服两周，湿疹已退十之六七，瘙痒大减，肤干转润，脱屑减少，腕关节活动灵活，苔腻亦化，仍用上方，续服一月，湿疹完全消退。按：此证既有皮肤干燥、皲裂之燥象，又有脂水外渗、舌苔垢腻之湿象，可谓燥湿互见，风邪外袭，以湿为凭依，留恋不去，是以瘙痒难耐。初诊以黄芩、苦参、白鲜皮泄化湿热，辅以乌梅生津润燥，夜交藤养血通络，可谓刚柔兼施。蒺藜伍薄荷意在疏散风邪；枳壳伍赤芍旨在行气活血。处方看似合辙，但收效平平，何以故？缘湿郁已久，化热化毒，一时难以廓清，湿流关节。故手腕、肘关节发僵、肿胀。推敲此证皮肤显现燥象之原因有二：一为湿热伤营之咎；一为湿郁而津液不能流通，以致皮肤失养之故。二诊加用独活，假其性温以宣通湿郁，搜风透邪，运行经气，流通津液。湿邪去则热自孤，郁结解则毒易化。泽兰意在活血祛瘀，化浊行水，药后果然应手。于此可以默识独活对湿邪久郁，风气不去之顽痒可以选用。
3.陈修园妙义，通脉宁心调心律
独活一味，《本经》有其能“止痫痉”的记载，清代医家陈修园阐释其义：“此物禀金气以制风，得土味而补脾，得火味以宁心。”独活性温，味辛、甘、苦。苦能入心，辛可宣通，甘能缓急，性温则可通阳散寒。是以陈氏进一步说它能“入心以扶心火之衰”，“入心而主宰血脉之流行”（《神农本草经读》）。一味习俗所称之风药能宁心，其理安在？是陈氏随文敷衍，抑确有真知？于今日临床有何启迪？
概而言之，心之不宁责之心失所养，故补心气、养心血、滋心阴、益心阳诸法为临床所常用。至于夹痰、夹瘀者，则随证参用化痰、行瘀之品；若心之不安由其他脏器累及者，又当从整体着眼，调他脏而心自安。诸如此类，各家论述不胜枚举，考之于历代具有宁心作用的方剂，用独活者殆不多见，是以笔者对陈氏之说，最初未尝留意，俟后临证日久，特别是在治疗痹证的过程中，发现某些证候如同《内经》所云“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，进而出现心律失常、心悸不宁。按照通常的一些证治方法，获效者有之，终难期切当，始觉一间未达，于是洗心求之，恍悟风湿痹痛与内伤杂病引起之心律失常有所不同。盖风湿犯心多系病延日久，正邪相搏、胶结，始则心脉不畅，继则心脉不通，因而心脏虚馁，心气逆乱，血行失序。此证蛮补则留邪，一味化瘀通脉则妄耗心气，均非所宜。为治之道，当以宣痹通脉为大法，随证化裁。独活一味，是祛风湿药，亦是通脉宁心药，不失为选用之佳品。于此方觉陈氏关于独活宁心之说，别有一番境界。试举一例证：一女性患者，52岁，英国人，夙患风湿性关节炎，两膝关节肿胀、发僵，有时关节腔有积液，尤以天气寒冷时易于发作。顷诊髋关节疼痛，膝关节发僵，行走不利，尤觉胸闷气短，心悸不宁。观其体颇丰腴，面色少华，舌质衬紫、苔薄少津，诊其脉至数不齐，有间歇。气虚血弱，心脏不健，风湿留着，经脉不利。先予益气养血，宣通痹闭。药用：生黄芪12克，当归10克，川桂枝5克，白芍10克，仙灵脾10克，玉竹10克，怀牛膝10克，川续断10克，鹿衔草10克，炙甘草5克。每日一付，连服两周，髋、膝关节疼痛锐减，行走较易，仍觉心悸、乏力，再予原方出入。药用：独活6克，生地12克，川桂枝5克，白芍10克，仙灵脾10克，玉竹10克，丹参10克，制香附10克，鹿衔草10克，炙甘草5克。每日一付，再服两周，心悸已罢，脉来节律如常，关节疼痛继续减轻，仍予上方加减出入以巩固疗效。按：痹证往往有肾虚之内因，因“肾主骨”之故。而风湿留着、内传，恒侵犯心脏而成“心痹”。《内经》描述心痹的主症为“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。但脉不通是病深之候，心脉不畅是脉不通之渐，为医者当见微知著，审慎对待。此证曾有心慌气短，脉来至数不齐、有间歇等见症，尚未见心下痞坚，突然上气喘逆等“脉不通”之表现，则心脉不畅奚疑！初诊立方，遵《难经》“损其心者，和其营卫”之旨，方药从桂枝汤扩充，在调和营卫上着力，寓祛邪于扶正之中。药后关节疼痛虽减，心律尚未复常，审证谛思，方中宣痹通脉之力尚嫌不足，于是以独活、生地配合桂、芍等，获取效机。须知心脉不畅，用桂枝温通心阳是直接的，用独活从肾求心虽是间接的，但却求到痹证发病之本源。且独活不仅温通，抑且温散，所以陈氏说它能“主宰血脉之流行”。心脉痹阻必然夹瘀，生地滋养营液，兼“逐血痹”（《本经》），但若血中温度不够，血行不利，痹着依然不能开。独活得生地，温通兼可化气；生地得独活，逐血痹之力始彰，从病理之深层着眼，不用活血化瘀药而化瘀已在其中。要之，宣痹通脉一法，是在温阳通脉、养阴通脉、苦泄通脉诸法外，另申一义也。