经方中的“大哥”，药仅五味，内伤外感都能治，疗效名不虚传
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侣某，男，9岁。其母代诉:患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发腠理，处以桂枝汤:
桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚。水煎服，5剂。
服药后，唯腋下略有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患儿服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次10克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二十日，患儿遍身滎絷汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有复发。
本案患儿无汗，自幼即见，并无外感风寒之病史，又无恶寒、脉浮紧之见，知非营卫郁滞之风寒表实证，但实仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱，不济卫阳，则卫气不营，滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱，汗孔闭塞，则见无汗；卫气“外强”，郁于腠理，而见皮肤发红、瘙痒、甚则渗血结痴、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮，溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折，衰败营卫，又忌麻黄洞开腠理，损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌，济营畅卫。待营卫相济，各司其职，则汗出肌利，烦热自除，诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也
桂枝汤为《伤寒论》第一方。在《伤寒论》、《金匮要略》两书中，以桂枝汤加减，属桂枝汤类方的就有20余首之多。
①配伍辛温解表之麻黄，以增强发汗之力，方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。
②配伍止咳平喘之杏仁等，以降气定喘，用于本方证兼见咳喘者，力如桂枝加厚朴杏子汤。
③配伍生津舒筋之葛根、栝蒌等，用于本方证兼见项背、身体强急者，方如桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤。
④配伍祛风除湿、温经散寒之防风、白术、附子等，治疗风寒湿客于肌肉经络之痹证，方如佳枝芍药知母汤、桂枝附子汤。
⑤配伍泻下之大黄，用于太阳病误下伤中，积滞内阳之腹满痛，方如桂枝加大黄汤。
⑥配伍安神之龙骨、牡蛎等，以镇惊安神，用于心阳受损，心神不宁之惊狂，方如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎救逆汤。
⑦配伍固涩之龙骨、牡蛎，以潜镇摄精，用治阴阳两虚，精关不固之遗精，方如桂枝加龙骨牡蛎汤。
⑧增加芍药用量，以柔肝缓急止痛，用治太阳病误下伤中，肝木乘脾之腹满时痛，方如桂枝加芍药汤。
⑨增加桂枝用量，或减去芍药，或配伍温里之附子，以温助(温通) 阳气，用于阳气不足或阴阳俱虚而偏阳气亏损者，方如桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤。
④配伍补气之人参、黄芪，以益气扶正，用于营卫不和兼气虚者，方如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤。
足见，张仲景对桂枝汤的应用已积累了相当丰富的经验，演变出不少有效方剂，清.柯琴谓之“仲景群方之魁”，实不过誉。
[方药组成]
桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。
上五味，咐咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷滎微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
本方证为营卫、气血、阴阳、表里不和之证，临床以汗出、畏恶风寒、脉弱为主要见证。使用桂枝汤在于调和营卫阴阳，通彻表里上下，其特征是:
(1) 调和营卫，发汗而又止汗。
桂枝证因“营弱卫强’而发，“以卫气不共荣气谐和故尔”。营阴内弱，不济卫阳，则“卫气不和”，失于“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”之功，于是汗出、畏寒、脉缓弱诸症迭现，用桂枝汤以尽调和营卫之能事。方中桂枝辛温，通阳助卫；芍药酸寒，益阴敛营。且桂得芍之酸而不过散，芍得桂之辛而不阴凝；生姜辛散，佐桂枝守外；大枣甘缓，助芍药济内；甘草甘平，走卫而温，入营而滋，调和诸药。是方酸辛合用，寒温一统，刚柔相济，发汗中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。俾营卫一和，则肌腠解利，于是外邪得“汗”而解，汗出因“和”而止。对此，《汤液本草》如是说:“用桂枝发其汗，此乃调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发出其汗也。汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也。”
(2) 调和阴阳，解表而又治里。
《类经》指出:“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”凡病，无论表证、里证，都是阴阳失调的结果，其治疗总是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。桂枝汤调和营卫，是以调理阴阳为本。其内含桂枝甘草汤，以辛甘化阳；又有芍药甘草汤，而酸甘化阴。阴阳和，则表里皆和。故桂枝汤不但疗外感，而且治杂病，正如徐灵胎所说:“此汤表证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”
(3) 调理脾胃，顾护后天之本。
方中桂、姜.枣、草均为食品调料，有健脾开胃之功效。脾胃为后天之本，生化之源，桂枝汤于谓理脾胃中以达调理营卫阴阳之目的。正如章虚谷说:“此方立法，从脾胃以达荣卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血”，“故无论外感、内伤，皆可取法以治之”。
刘渡舟教授指出:《伤寒论》在治法上确立了两个前提，一个叫“阴阳自和”，一个叫“保胃气，存津液”。而这两个前提皆内涵于桂枝汤中，可见，张仲景将本方列于众方之首，柯韵伯称之为“群方之.魁”，实属当之无愧。
本方临床运用十分广泛，不论中风、伤寒、杂病，凡属营卫失调，阴阳不和而见汗出、畏恶风寒、脉弱等症，皆可用之。
使用桂枝汤还当注意以下几点:
(1) 桂枝与芍药用量应一致相等，凡增减桂枝或白芍用量，都会改变本方治疗范围；(2)如用桂枝汤取汗，须啜热粥助之。既益汗源，又防伤正；(3)发汗不可令如水流漓，以微微有汗为佳；(4)伤寒表实证及温热病，禁用本方。
关于桂枝汤证既有汗出，但组方为什么仍用发汗法？
本证属外感风寒表虚，已有汗出，为何仍用汗法?其理有三:第一，桂枝汤证之汗出，是风寒袭表，卫阳不固，营阴失守所致，治疗的关键是祛邪外出，故用桂枝、生姜解肌发汗，使风寒之邪随汗而解，卫气恢复固表之职，营阴方能内守于里。正如杨时泰云:“夫四时之风，因于四时之气，冬月寒风，卫为所并，不能为营气之固而为之和，故汗出。惟桂枝辛甘，能散肌表寒风，又通血脉。故合于白芍，由卫之固以达营，使其相合而肌解汗止也”。第二，桂枝汤并非单纯之发汗剂，方用桂枝解肌发汗的同时，配白芍益阴和营而敛汗，使营阴敛藏内守而汗止，发汗与敛汗，意在恢复机体营卫的平衡协调。第三，桂枝汤非峻汗之剂。外邪相加，治当发汗以祛邪，已有汁出，则不应大发
其汗，以免伤津耗液。故本方不仿麻黄汤之麻、桂相须为用，而以桂枝配酸收之白芍，整个方子药性平稳，发汗力不强，体弱之人皆可用。
总之，桂枝汤虽日“发汗”，实寓解肌发表与调和营卫双重用意，使外邪去而肌表固，营卫和则汗自止。诚如陈嘉谟日:“盖桂善通血脉，《本经》言桂止烦出汗者，非桂能开腠理而发出汗也，以之调其营卫，则]气自和，邪无容也，遂自汗出而解矣。仲景言汗多用桂枝者，亦非桂枝能闭腠理而止作汗也。以之调和营卫则邪从汗出，邪去而汗自止矣”。为了区别两种汗出的不同性质，近贤曹颖甫称外感风寒表证之汗出为“病汗”，谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”，并鉴别指出:“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃火著，此其分也”(《经方实验录》卷上)。实属临证有得之谈。
名家选解
柯琴:“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。...桂技赤色，通心温经，能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散外邪，内辅君主，发心液而为汗，故麻黄、葛根、青龙辈，凡发汗御寒者咸用之，惟桂枝汤不可用麻黄，麻黄汤不可无桂枝也:本方皆辛甘发散，惟芍药之微苦微寒，能益阴敛血，内和背气，先辈之无汗不得用桂枝汤者，以芍药能止汁也。芍药之功，本在止烦，烦止汗亦止，故反烦、更烦，与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药，即建中之剂、非复发汗之剂矣。是方也，用桂枝发汗，即用芍药止汗。生姜之辛，佐桂以解肌，大枣之甘，佐芍以和里，桂、芍之相须，姜、枣之相得，阴阳表里，并行而不悖，是刚柔相济以为和也:甘草甘平，有安内攘外之功，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。”(《伤寒米苏集·伤寒附翼》卷上)
周扬俊:“桂枝血分药也。汗者，血之液也，苟非以血约直透营分，和营散邪，芍药护营固里，则不但外邪不能即出，且必内入，而为府患，然后知和营则外邪出，邪出则卫自密，更不必用固表之药，而汗自止矣。”(《伤寒论三注》卷1)
注：本文篇首医案摘自《孙百善医案》