你好医生，本人冠脉狭窄70%总胆固醇5....

你好医生，本人冠脉狭窄70%总胆固醇5.93，低密度脂蛋白2.93（低估了），診断为冠心病医生让吃：阿托伐他汀和阿司匹林，这种情况需要吃多久？是要长期吃吗？

这是读者署名“南方大包包”3月14日向我提出的问题。这种情况在读者中并非少见，有明显的冠状动脉狭窄或已确诊为冠心病（造影狭窄大于50%）仅有轻度胆固醇增高，纠结要不要吃他淀的药物和阿司匹林呢？要吃多久？好不容易掙到一个专家门诊的号，可仅分钟就打发了你会满意吗？如果你想看个满意的专家门诊可能要多化点时间。

给读者并没有详细叙述他有没有导致动脉粥样硬化的其他危险因素：如家族中是否有早年发生的心脑血管疾病或事件，是否抽烟及抽烟量多少，有没有高血压病，糖尿病，更重要的是他的性格脾气是否属于那种爭强好胜、容易激动的交感兴奋类型，因为这种类型的人体内血液中儿茶酚胺浓度较高，特别容易引起心脑血管的动脉粥样硬化，也可诱发血管痉挛导致粥样斑块破裂使流经的血小板激活和纤维蛋白连接成血栓引发心梗。因此，尽管低密度脂蛋白胆固醇偏高，但究竟要降到什么程度必须根据心血管的危险因素多少来分层达标。

根据该读者的主诉似乎并没有明显提出其他的危险因素，那么按照单纯高胆固醇血症和70%狭窄的冠心病二项危险因素，根据ATP3(美国成人胆固醇教育计划3)低密度脂蛋白胆固醇必须降到2.2-2.6mmol/L以下才能阻止斑块继续增多加重狹窄，同时起到稳定斑块防止破裂后导致心肌梗塞。同为血脂胆固醇升高主要与遗传导致内源性代谢障碍有关，与饮食关系不大，因此他汀是最快、有效抑制胆固醇合成的药物。而甘油三脂外源性为主，与吃入大量油脂和糖类有关。

因此，该患者他汀的药物是必须要用，但究竟选哪一个品种？多少量。如果其他疾病比较少，平时服用常规药比较少，可以选择必须通过肝酶P450系统中的3A4这条比较拥堵通道的阿托伐他汀20毫克（假設可以使LDL下降39%-45%）可以用使低密度脂蛋白胆固醇降到1.8-1.98mmol/L:如果用10毫克则LDL可降到2.0mmol/L-2.18mmol/L。
若选择瑞舒伐他汀10毫克可使低密度脂蛋白胆醇下降到1.78 -1.96mmol/L，如果用5毫克则低密度脂蛋白胆固醇可降到1.96-2.14mmol/L。
因此，这两种他汀只需要半量就可以LDL达标，非定稳定了斑块阻止其继续增多，甚至逆转斑块来防止血管腔进一步狭窄，防止斑块破裂发生心肌梗塞事件。
其次，这两种他汀半量即使长期使用也罕见有肝损和肌病的表现，所以可以大胆安心地长期使用；如果L D L下降后就停药，那么指标必然会上升而且冠脉的粥样斑块和狹窄仍然会加重，心脑血管梗塞的风险仍然存在。

很多人会纠结阿司匹林到底要不要用？那么我们首先要知道阿司匹林的作用究竟是什么，其实阿司匹林唯一的作用就是阻止当血小板流经斑块破裂口的糙面会被激活并暴露出纤维蛋白可以连接的受体，两者相互连接在并发生瀑布效应，会使血栓扩大快速堵塞血管引起心肌梗塞。
血液中的血小板只有遇到粗糙面才会被激活，如皮肤划破有破口的糙面，同样血管内的斑块破裂也会露出糙面激活血小板形成血栓，但二者所起作用的后果完全不一样，皮肤上的血栓是帮助你止血，而动脉中的血栓就可以堵塞血管发生梗塞。
因此动脉内的斑块不破裂阿司匹林每天在吃并不能防止动脉粥样硬化加重更不能预防斑块的破裂，也没有任何活血作用。只有当你身体中任何部位发生出血时起到帮倒忙的作用，使出血加重或不易控制，因为吃阿斯匹林就具有抗血小板凝聚作用。

该患者尽管有中度狹窄的冠心病（50%-75%），但并未主诉有心绞痛，说明其他血供尚好的冠状动脉与缺血的心肌已形成侧支循环，即使劳累也不发生心绞痛。心血管医生都知道斑块的多少、狹窄的程度和心肌梗塞无正比关系，而与斑块性质和斑块破裂激活血小板后和纤维蛋白连接聚集成堵塞动脉的血栓有关。斑块导致的狹窄是必须用他汀类药物使LDL降低到达标值，使斑块稳定甚至逆转。

患者LDL2.9是高了，究竟把LDL降到2.0、2.2、2.6还要结合动脉粥样硬化的危险因素：早年发生心脑血管疾病的家族史、是否抽烟、是否有高血压病、糖尿病及长期控制的好坏来决定。他汀类药物必须长期服用，停药后胆固醇立即升高。至于我觉得阿司匹林暂时不需要吃，冠脉狭窄到70%斑块都没破，现在用上了他汀斑块更安全。除非你是一个坏脾气，容易冲动而隨时可能诱发冠状动脉痉挛产生巨大的剪切力导致斑块破裂的人倒是应该可考虑同时服用阿司匹林。

2021.5.8