EGFR
自2005年起，Kobayashi等人先后报道在TKI耐药的肿瘤组织检测到EGFR基因20外显子T790M突变，多项研究报告证实T790M突变与TKI获得性耐药有关。从此，探索T790M耐药的机制及寻找有效的克服耐药的策略成为持续关注的热点。但遗憾的是，T790M导致TKI耐药的分子机制、在NSCLC中的预测作用、检测方法等方面仍未明确。
EGFR —T790M突变的耐药机制
T790M突变是EGFR基因20外显子第790位点由一个庞大体积的蛋氨酸（M）替代苏氨酸（T），出现了位阻效应，减弱了与EGFR的ATP口袋中药物的结合力。另外，T790M突变增加了EGFR-L858R突变体与ATP的亲和力，而产生对TKI的获得性耐药。近年来，陆续来自中国、日本及美国等国家关于T790M突变的报道，分别采用ARMS、直接测序、PCR-RFLP、qPCR等不同的检测方法，发现T790M突变最低位44%，最高达86%，可见T790M突变是TKI常见耐药原因之一。
另外研究也发现，T790M突变不仅存在于TKI治疗后标本中，也存在于TKI治疗前。由此引起了T790M突变是“获得性”还是“选择性”的争议。获得性模式认为进展前的样本中不存在T790M突变，T790M突变是由于暴露TKI一段时间后产生，故认为是“获得性”。选择性模式认为TKI治疗前的NSCLC患者存在T790M突变的微小克隆，经TKI治疗后，敏感克隆被杀死，而含有T790M突变的耐药克隆得以保留下来，产生耐药。
既往一些研究发现在治疗前T790M突变罕见，而疾病进展后T790M突变发生率较高，似乎支持获得性模式。然而采用蝎形ARMS、克隆杂交、MALDI-TOF MS法进行检测，发现在治疗前的肿瘤组织中也存在T790M突变，甚至突变率可以达到79%，这意味着T790M突变的存在可能比我们想象的要更广泛。肿瘤中T790M突变细胞数量可能因为选择压力而在TKI治疗后逐渐增长，至少是部分逐渐增长，目前的循证医学证据大多支持选择性模式。
T790M是预测还是预后因素
T790M突变是否为影响EGFR-TKI治疗疗效的不良预测因素？目前的研究结果并不一致。来自美国的对22名I-III期腺癌新辅助或术后辅助吉非替尼或厄洛替尼研究显示，对TKI治疗缓解时间长的患者，T790M突变率低，而缓解时间短的病人，T790M突变率高达67%。研究认为治疗前存在T790M突变是不良的预测因素。然而来自荷兰的研究显示，14例患者经过TKI治疗后获得长期的疾病控制后发生疾病进展，再次应用TKI后，疗效与T790M突变无关。Fujita Y等研究结果也显示，是否存在T790M突变不影响EGFR-TKI治疗疗效，但认为T790M突变丰度对疗效有预测作用。
T790M突变对NSCLC的预后的影响研究结果较为一致。Oxnard GR等研究T790M突变患者疾病进展后的生存时间为19个月，而无T790M突变者为12个月 (P =0.036)。Uramoto H等的研究也证实存在T790M突变者5年生存率为86.7%，无T790M突变者五年生存率为13.3% 。认为T790M突变是一种惰性基因，携带T790M突变的患者预后较好。
T790M突变或具有更大的异质性
目前，对于T790M突变的临床相关因素的研究结果也不完全一致。日本的Inukai M等研究结果显示，I/II 期患者，T790M突变率为0.59%，而III/IV 期患者T790M突变率为8.1%，晚期NSCLC患者T790M突变者更多。而美国的 Oxnard GR等研究发现，T790M突变的发生几率与取材部位相关，肺与胸膜中更常见，脑脊液，肾脏，肾上腺，皮肤等组织中的肿瘤无T790M突变，同时也发现T790M突变与性别、种族、吸烟状况、EGFR敏感类型，TKI治疗种类级治疗时间无关。Rosell R等的一项前瞻性研究则得出不同的结论：T790M突变与骨转移和EGFR突变类型相关，19缺失的患者多伴随T790M突变。
Arcila ME等对99名EGFR突变阳性患者检测了14个复发或转移肿瘤的多个病灶，病灶平均数目为2-3个，EGFR活性突变的一致率为100%，T790M突变一致率为57%，不一致率为：43%，从阳性转为阴性的为7%，从阴性转为阳性的为14%，可见T790M突变具有更大的异质性。
T790M检测方法
T790M突变的检测方法不同，突变率也不同。目前检测T790M突变的方法包括：基因扩增后直接测序法（DS）、突变富集PCR法、扩增阻碍突变系统（ARMS）法、蝎形探针扩增阻滞突变系统（SARM）法、集落杂交法（CH）和新一代测序法（NGS）等。在众多方法中，DS法的敏感性最低，NGS的敏感性和特异性最高。2008年Maheswaran S等利用CTC-chips从转移性肺癌患者的外周血中分离出CTC，应用sARMS法检测，发现治疗前T790M突变阳性率为62.5%。而台湾的回顾性研究：采用质谱法对NSCLC病人进行治疗前后T790M检测，T790M突变率为31.5%，与直接测序法相比灵敏度更高,并可进行T790M丰度评估。
EGFR-TKI耐药的治疗策略
对于TKI耐药的NSCLC患者，如何根据突变的类型和突变的丰度，在合适的时间、选择合适的人群、进行合适的治疗是目前迫切需要解决的问题。,TKI耐药并非单一因素，包括T790M突变、MET扩增、HGF形成、GCPR表达及小细胞肺癌转化等，且机制之间也存在交叉，错综复杂。目前对T790M突变耐药分子机制的理解，可选择的治疗策略包括：
不可逆EGFR-TKI T790M突变阻碍了EGFR与EGFR-TKI的结合或者增加了EGFR 与其配体ATP的亲和力，最终无法阻断EGFR磷酸化所介导的信号转导而导致耐药，因此不可逆性抑制EGFR可能克服继发耐药的产生。目前研究较多的有阿法替尼、Dacomitinib、Neratinib、XL647等。但遗憾的是，新一代的不可逆TKI药物有效率仅2-7%，与可逆TKI相比并没有带来显著的临床获益。
EGFR抑制剂的联合 第二代TKI药物的疗效差强人意，如果同时选择针对包膜内的小分子抑制剂和包膜外抗体的联合治疗是否可以克服T790M耐药呢？2011年ASCO报道了阿法替尼联合西妥昔单抗治疗EGFR突变的吉非替尼或厄洛替尼进展后的晚期NSCLC，其中39例患者存在T790M突变，35例可评价疗效，33例(94%)获得了疾病控制，有效率达51%(18/35例)。18例患者T790M突变阴性，16例可评价疗效，94%获得了疾病控制，有效率达56%。该结果显示，90%以上的EGFR-TKI耐药患者能够从阿法替尼联合西妥昔单抗治疗中获益，似乎这种联合模式为克服耐药提供一种较好的模式，但仍需等待最新结果公布及进一步研究证实。
T790M特异性TKI 当不可逆TKI并没有达到预期的疗效是，研究者开始思索，是不是直接抑制T790M才是硬道理？针对T790M特异性的抑制剂WZ4002、CO-1686、AP26113进行临床前和1/2临床研究，我期待T790M特异性抑制剂进一步临床研究结果。
CO-1686:口服、共价、小分子、不可逆、T790M特异性抑制剂，以剂量依赖的方式对抑制 H1975 (EGFR L858R/T790M) 和 HCC827 (EGFR delE746-A750) 生长，目前处于1/2期临床研究中。
AP26113：合成、口服活性的TKI，被认为抑制ALK阳性和EGFR的变异型活动性的形式，也有TKI抵抗型形式，其包括L1196M(ALK) 和T790M(EGFR) 主要的副作用是疲劳恶心、腹泻、肝毒性，尚处于1/2期临床研究中；
WZ4002苯胺酸骨架更适合T790M突变的结构，其与T790M的亲和力是野生型的100倍，对含T790M的细胞系有较高的抑制效能，其抑制效能与抑制EGFR, AKT 和ERK1/2 的磷酸化有关，含有T790M鼠肺癌模型中WZ4002可以显著抑制肿瘤生长，但仍处于临床前研究中。
小结 T790M突变是导致TKI耐药主要因素，但T790M突变确切耐药机制尚不清楚，目前T790M突变对预后有一定的判定作用，但对TKI疗效的预测作用尚存较大分歧。针对T790M突变的检测方法种类繁多，如何优化检测方法，提高检测的敏感性和特异性，帮助临床医生进行治疗决策，是需要深入探讨的课题之一。现有的临床治疗方案仍然根据临床特征进行耐药后治疗选择，而随着T790M突变耐药分子机制的逐渐明确，根据分子发生机制的不同而选择性治疗将是未来的研究热点。