《伤寒论》试解No.134

134 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

大陷胸汤方

大黄六两（去皮）    芒硝一升    甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服。

本条是《伤寒论》试解No.131中“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”的详解，细致讲述了传入结胸的过程以及证治。

首先说前提，太阳病，可以出现脉浮、脉动、脉数，浮脉可见于（太阳病）表证；数脉可于虚证或热证；动脉[注1]为复合脉，可见于正邪相争。除此以外，还有太阳病之头痛发热，虚证而现微盗汗出（中风证），而且还有表证之恶寒，均提示着此时仍未太阳病（表证）范畴。（太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。）

其次说误治，前提已知是太阳病（表证），治宜微微汗出而解，医者却误用下法，伤津液血液，使邪气内陷，提示表证的动数脉变为提示邪气内结的迟脉，胃中津液虚，邪气趁机入侵，为内传阳明（胃），从而出现心下（膈）痛而拒按（可参考《伤寒论》试解No.62中[注1]和《伤寒论》试解No.122中[2]），因阳明热而短气、烦躁、心中烦恼，如果再不及时治疗，疾病继续发展，阳气（此指津液）更虚，邪气继续内陷，心下出现硬满，就变为标准的结胸证了，治疗上建议用大陷胸汤。（医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。）

最后说鉴别，提出了跟结胸证一样虽同为阳明病，但病机不同的证型，即阳明病之黄疸，有头、颈汗出，头颈部以下汗不出[注2]的症状特点，同时通过小便不利或其他水湿阻滞（水气病）的症状特点，我们可以知道此处的“剂颈而还”是湿（水气病）热（阳明病）所致，因此本条所述黄疸也是湿热熏蒸所致的黄疸，治疗可参考《伤寒论》第236条中茵陈蒿汤。（若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。）

本条提出了大陷胸汤，可对比《伤寒论》试解No.131中大陷胸丸进行理解：

大陷胸汤比大陷胸丸的效果更强，二者虽均为结胸下法，但大陷胸汤单次药量远大于大陷胸丸；在药物组成上，大陷胸汤中大黄、芒硝（泻下药）重在攻里泻热，配合甘遂（逐水药）逐利水湿；在使用上，本方用了以后出现迅猛拉大便的程度就达到效果了，达到效果即可停服，避免过度泻下伤及正气。综上，大陷胸汤针对的往往是结胸病中病势较重者。

大陷胸汤：大黄六两       芒硝一升 

                   甘遂一钱匕

大陷胸丸：大黄半斤      芒硝半升 

                   甘遂一钱匕   白蜜二合

葶苈子半升  杏仁半升

[注1]动脉为短+滑+数+实的复合脉，动脉的脉形如豆、滑数有力，提示①正邪相争；②气机散乱：如痛、惊。

[注2]剂颈而还，指只有脖子以上出汗而脖子以下不出汗，在两种病机下可见，一种是《伤寒论》试解No.111中的津液衰竭所致，一种是本条中的湿热郁滞所致。