黄九龄：阳郁论治
阳郁论治_黄九龄
经云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳者，少火也，功主温煦生化。人非此阳，既不能生养命根，又不能温暖形体。然阳之所以能内温五脏六腑，外暖四肢百骸，必需通达疏畅、流行发越。譬犹日光，普照大地，定是晴空无云，天高风清。若实邪阻滞，或为寒凝、或为热壅、或为湿遏、或为痰阻、或为气滞、或为血瘀，皆可使阳气郁滞，失于温煦，而出现阳郁之证，“郁者，滞而不通之义也。”(《医经溯徊集·五郁论》)
阳郁证的主要表现是形寒脚冷，或病变局部寒冷，治当祛邪通阳，邪去阳伸，寒冷自除.此证临床并不少见，如若不识，误投温热之剂，轻则病必不除，“热之不热是阳郁也”；重则病深不解，鲜有不误人者。兹将湿遏、痰阻、气滞、血瘀所致之阳郁证治简述如次。至于寒凝阳郁及热壅阳郁，方书早已论及，此不赘述。
1.湿遏阳郁
湿为阴邪，伤人阳气，故有“湿胜则阳微”之说，此一定之理也。但若其人阳气不虚，感受湿邪，湿阻气滞，便可郁遏阳气，阳失发越，而出现湿遏阳郁证，是谓之“湿遏则阳郁也”。证见形寒肢冷，头身困重，胸闷脘痞，舌质淡红，苔腻脉濡。湿遏阳郁日久，尚可化热，但无肢体浮肿、舌质淡胖、苔滑等表现，此与寒湿证自是有别。治当祛湿通阳。祛湿，上焦者辛开苦降，中焦者芳香化湿，下焦者淡渗利湿；通阳，叶天士示日：“通阳不在温，而在利小便”，务“使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去。”(《素问病机气宜保命集·病机论》)具体方药应因证而定，笔者喜用藿朴夏苓汤，该方善治三焦之湿，利小便，通阳气。
五年前治一六旬老妪，畏寒怕风一年余。终日紧闭门窗，裹头蒙面，厚衣重被，卧床不起，即使盛夏三伏，亦凛凛然。但却面红潮红，身重难转侧，热汗蒸腾、粘腻臭甚，口干喜饮，时时泛恶，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数，体温正常。西医查无异常，诊为“神经官能症”，服药不应。中医或谓热盛，投白虎之类而形寒愈甚；或谓阳虚，施姜附之属而口伤烂赤。笔者凭脉辨证，断为湿邪内阻，日久化热，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，郁遏阳气。投藿朴夏苓汤去白蔻之温燥，加黄芩、茵陈、滑石之清化，如是，“阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣”。连进6剂，畏寒、热汗、黄腻苔等减去十之六七，尿量增加，能下床活动。效不更方，又进4剂，诸症几除，唯觉口淡乏味，疲乏少气，苔薄腻，脉缓弱。此大邪已去，脾虚昭然，改用七味白术散健脾运湿，加连翘以防“炉烟虽息，灰中有火也”。调理旬日而疲，至今健在。
2.痰阻阳郁
无论是有形之痰，还是无形之痰，皆可随气升降，内留五脏六腑，外至经络肌肤。而痰既形成，常常窒碍气机，郁闭阳气，阳失温通而出现痰阻阳郁证。临床常见的是痰阻胸中、胸阳失旷和痰滞经络、阳郁不达两种证型。
痰阻胸中则胸中寒冷，或背寒冷如掌大，《医林绳墨·痰》云：“或胸中漉漉有声，或为背膊绑紧冰冷……，亦皆痰之所致也。”
痰滞经络则肢体或某局部麻木、冷痛或肿胀。
两者都常伴形体肥丰，胸闷痰多，苔腻脉滑等症。其治之法，自当祛痰运脾，盖“痰行则阳伸，脾运则痰绝”。痰阻胸中者，枳桔二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤主之；痰滞经络者，《医门法律》之指迷茯苓丸加味。要在“病皆与方相应者，乃服之”。
一王姓男病人，年届四十，会计方业。近三年每于秋凉至春末，四肢冷痛，冬季尤甚，脚必置于放有热水袋和棉絮的纸箱中，手必戴手套、烤电暖器。症见少气嗜卧，形体偏胖，苔浊腻，脉缓滑。先后服过许多祛寒之品、温补之剂，亦曾服过治疗溢饮的小青龙汤，然皆如投妖石。我们辨为痰滞经络，阳气被郁，投指迷茯苓丸加桂枝、白芥子，再随症略予加减，前后共服20余剂，病痛得除，去冬今春，安然无恙。
又，一老者背寒冷如掌大一月余，冷甚则痒，搔之不着，冷处绷急，苔滑腻。笔者不识，以为留饮，因仲景曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十》)予苓桂术甘汤，服4剂而毫无效验。尔后，病者告之曰：“时觉胸闷，闷则背冷加重。”结合舌苔，始悟为痰阻胸阳，改用枳桔二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤，收到立竿见影之效。
3.气滞阳郁
气与阳，异名而同类也，可分不可离。气主流行，阳主温煦；气主固摄，阳主生化。然阳之温煦、生化，有赖气机调畅。故气行则阳达，气滞则阳郁，气脱则阳亡。临床上，情志不调，肝失疏泄，气机郁滞，则阳气不得宣展，形体失温而出现气滞阳郁证。证见肝经所过部位寒冷疼痛，或巅顶冷痛，或阴囊冷痛、阳痿，或少腹冷痛、月经不调，甚则手足厥寒，伴胸胁少腹胀闷疼痛，胸闷太息，性情抑郁，女子乳房胀痛，脉弦。此种病证，切不可温，温之则化燥化火，无所不至矣。当以疏肝理气为法，方用四逆散、柴胡疏肝散之类。
曾治一女子，年方二十，因失恋悲优，出现少腹冷痛，经期尤甚，继而尾骶亦冷，经水暗滞，性情抑郁，终日寡欢，心烦眠差。前医多以胞宫虚寒论治，收效甚微。笔者诊得舌质偏红，脉弦略数。处以丹栀逍遥散加青皮、香附。此冷非寒非阳虚也，乃气滞阳郁使然，故用逍遥散加青皮、香附疏利气机，气畅则阳达；因已现舌红、脉数、心烦少寐等热象，故用丹皮、栀子清其郁热，共服5剂，腰腹温暖如常。
4.血瘀阳郁
血行脉中，赖气之推动、阳之温煦，故气行则血行，阳和则血畅。反之，血行瘀阻，必然会使气不得行，阳不得伸而出现血瘀阳郁证，正如《血证论·吐血》所言：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机。”《经历杂论》亦指出：血瘀不破者，多血瘀气滞阳郁。证见局部寒冷疼痛或刺痛，肤色紫暗，舌紫或有瘀点瘀斑，脉象缓涩。此证与血瘀证和血寒证不同。血瘀证无寒象。血寒证的本质是寒凝气滞，致使血行瘀阻，故必有畏寒肢冷，喜暖恶寒，得热症减，舌淡苔白，脉象沉迟等寒证。本证则是血瘀导致阳郁，寒冷乃阳郁所致。治当活血祛瘀，瘀去则阳通，常用身痛逐瘀汤。方中桃仁、红花、川芎、没药、五灵脂、川牛膝、当归活血化瘀，地龙、秦艽通利经脉，香附、羌活理气通阳，甘草调和诸药，常加桂枝以增强温通之力，是治血瘀阳郁的有效之方。
一女青年患“雷诺病”二年余，遇冷则手足指(趾)肤色苍白，继而青紫，局部发冷、刺痛，揉擦后可缓解，经行不畅，小腹疼痛而冷，舌边瘀斑，脉涩。先后服过盐酸妥拉苏林、氢化麦角硷、甲基多巴等西药和诸多中药，方如当归四逆汤等，或可暂时缓解。我们据血瘀证候突出，揉擦可使寒冷缓解，加之舌脉、全身无寒象，辨为血瘀阳郁，投以身痛逐瘀汤加桂枝15g、枳壳20g以行气通阳，共服40余剂，顽疾得除。随访三年，未见复发。
总之，临证时，凡局部寒冷，或全身畏寒，而二便、口渴、舌脉等无寒证表现者；或寒冷之症，温之不除者，都应考虑有阳气被郁之可能，当视其阳郁的不同原因分别治之。