药物外渗后手背肿胀发紫？！十有八九忽略了这一步
近日，某病区有一患者在做增强CT检查时发生碘对比剂外渗，责任护士第一时间给患者贴上了水胶体透明贴进行对症处理。
可2个小时过去了，患者的右前臂不仅越来越肿，更为恐怖的是肿胀的右手还出现发黑发紫，患者感到局部麻木胀痛，手指活动障碍。
因所在科室护士长刚好节假日休息外出，责任护士打电话让笔者前去会诊。
当我走进病房时，发现患者盘腿坐在床上，右上肢前臂和手背贴了水胶体透明贴，左上肢手背打了留置针正在输液中。
看到患者的体位，我估计右手背、手指发紫十有八九与患侧肢体未抬高有关。一问患者，果然从发生外渗后将近2个小时，患侧肢体一直未抬高，要么平卧，要么端坐着。
文献报道，一旦出现碘对比剂严重外渗，如处理不当，会对患者造成不可逆的严重后果。如碘对比剂外渗后2~4小时突然出现疼痛加重、水肿、水疱、溃疡或坏死，可能发生严重碘对比剂外渗，建议请外科医师或整形医师会诊，并采取必要的干预措施。
按照笔者以往的处理经验，患侧肢体抬高是非常关键的一个处理步骤，且患肢抬高的高度务必高于心脏水平以上。这种手法可降低毛细血管静水压，促进渗出液体的再吸收，有助于减轻外渗所致的局部水肿及炎性渗出。患肢抬高以不影响动脉供应或静脉回流为准。
我马上让责任护士协助患者将患肢抬高，患肢下面垫上相对柔软的被子+枕头，同时向患者交代抬高肢体的原理和重要性，让患者务必遵照执行。
这个方法立竿见影，抬高肢体10分钟以后，患侧手背的颜色由黑紫色转为暗红。
2021-05-04-16:00，外渗7h后评估，患肢肿胀面积较前扩大，延伸至肘窝上10cm的上臂方向，但患者感觉手背发胀麻木程度减轻，手指活动度较前灵活，且手背肤色已明显改善。
告知患者继续抬高患肢，肢体肿胀会在外渗24小时内达到高峰，让患者有思想准备。
2021-05-05-07:40，外渗23h后评估，患肢肿胀明显减退，手背肤色恢复正常。患者自诉在昨晚22:00左右（外渗11小时）达到肿胀高峰，此后开始消退。
2021-05-06-09:30，外渗48h后评估，患肢肿胀已明显消退，除手背略显肿胀外，没有其他不适。
该患者，男性，48岁。因“发现颌下淋巴结肿大1月余”入院，为进一步明确诊断，入院后在放射科行增强CT检查。当发现碘对比剂外渗后，放射科护士及病房护士第一时间给予了对症处理，并及时上报了不良事件。
笔者在与责任护士交流中发现，当发生药物外渗时，大家关注的重点往往是选择何种药物外敷更有效？特别是看到肿胀越来越严重，就会纠结于用硫酸镁湿敷好，还是用地塞米松湿敷好？水胶体透明贴会有效果吗？等等。但却忽略了“患肢抬高，且必须高于心脏水平”这一非常重要却不需要花钱的重要步骤。
通过这一案例，希望能给临床医护人员一个提醒，在做好预防碘对比剂外渗措施的同时，告知患者在推注碘对比剂时有可能会发生药物外渗、过敏反应等意外事件；当出现任何不适时都要及时告知放射科医护人员；而一旦出现药物外渗，除了做好局部对症处理，抬高肢体且高于心脏水平是一项很关键的措施；在后续的处理过程中，要动态评估处理效果，并与患者及家属保持良好的沟通，避免发生不必要的纠纷。
造影剂外渗是指在进行体部血管非创伤性血管成像技术（CTA）检查及磁共振增强扫描检查时，被注射的浅静脉血管破裂，导致造影剂漏出血管渗入临近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的现象。
增强扫描需要高压注射大量的造影剂，对患者的静脉血管通道管理要求较高，否则容易造成造影剂外渗。有文献报道，造影剂的外渗发生率为0.04％～2.50％。造影剂外渗轻者可以引起局部皮肤肿胀、苍白或红斑，严重者可造成皮肤组织损伤、溃疡、坏死，给患者带来极大的痛苦，增加了科室医疗纠纷的发生风险。
目前，造成造影剂外渗的原因没有统一明确的结论，已有的研究表明患者的血管条件、留置针穿刺方式、造影剂注射的剂量和速率等，都可能造成造影剂外渗。但上述因素并非单一因素所致造影剂外渗，而是多种因素相互作用的结果，主要包括技术相关因素和患者自身相 关 因素两个方面。
提醒：在穿刺前，护理人员要做好患者药物外渗危险因素评估。特别是对于不能进行有效沟通配合的患者，和被穿刺血管情况不佳的患者。
造影剂外渗的发生，虽然有多种不同的处理措施，但是应以预防为主，做到未雨绸缪。操作前护理人员认真分析、评估患者的状况，提高医务人员的责任心，严格遵守操作规程，不断提高业务水平，操作中密切观察患者的病情变化，降低外渗的发生率。
一旦出现造影剂外渗，积极采用有效的处理措施，准确评估外渗程度，做好渗出问题的处理及综合干预，给予合理有效的治疗，减少因造影剂外渗给患者带来的痛苦和组织损伤，减少患者的痛苦。
文献报道，对于轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理；对于中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征，临床上必须引起高度重视。
具体的处理措施可参照：
参考文献
1.毛燕君，李玉梅等，主编.碘对比剂静脉注射护理实践手册.上海：上海科学技术出版社。2020，9.
2.潘文龙，赵浩，等.预防和处理造影剂外渗的护理研究进展.护理与康复，2019,18（1）.
3.中华医学会放射学分会.碘对比剂使用指南(第二版).