脉学渐悟

脉学的学习是一个复杂的过程，其间难免会有百折困顿的时候，也有渐渐领悟的过程。脉诊在中医四诊中的重要性，是怎么强调也不过分的。古代御医给后宫嫔妃诊病时，有时望、闻、问三诊皆不可得，诊断全凭指下，其精湛的脉诊是可想而知的，而仅凭指下诊断就能处方，并且能取效，可能这也是被逼出来的功夫。河北名医李士懋老先生认为脉诊在四诊中的权重应该占到80-90%。先谈这些不是为了否定四诊合参的意义，只是为了说明脉诊的重要性而已。
我最早接触脉学，大概是在1999年。当时开始自学中医。在书店里找书，发现李时珍的《濒湖脉学》很薄，就买了回来。看了后也是一头雾水，决心还是背一背。现在也记不清当时到底背了多少，反正肯定是没背完，是否超过一半都很难说。但是从那时起，我就开始操练起来了，逮着谁，就给谁号脉，那时号脉的主要目的，当然只有两个：一是找到三部脉的位置；二是体会指下的感觉，到底象书上说的哪种脉。在我的印象中，当时滑脉是经常能遇到的，轻刀刮竹的涩脉，是怎么也没找到过；弦脉也容易感觉得到，芤脉是很难想象的。那时简单地以为脉，就是李时珍书上说的那些，但是还是很难一一对应得上。现在知道从患者手上摸到的一般都是几个脉的组合，即所谓的相兼脉。但是那时候到处摸人的结果，浮沉、迟数、弦滑、大小这些还是慢慢搞明白了的。现在想想这些手上的活儿，确实需要反复地去练手感，不然都是空谈。往往指下的感觉与书上对应得越准确，就越有成就感。因为那时候中医诊断完全还是白纸状态，所以除了浮主表、沉主里；迟主寒、数主热这些常规对应外，对脉的临床意义，根本谈不上有什么了解。2000年左右我上网也很少，即使上网象现在这样的论坛有没有，我也不知道。所以闭门造车的瞎琢磨是我当时学习脉学的主要方法，对错也不知道，自以为是的情况我想肯定是广泛存在的。
好在终于于2001年混进了学校，按照导师王久源老师的安排，我需要补修本科阶段的《中医诊断学》。于是就跟着一个本科班，去听严石林老师的课。严老当时还给本科班开课，现在想来真是一件幸运的事。虽然现在网上说教材怎么不值一提，但是我觉得我听严老上课，收获很大。诊断知识的系统化，可能对任何一门医学而言，都是很重要的事情。现在最有印象的是望诊、脉诊和脏腑辨证三块内容 ，是进校前自己看书学的七零八落的，没有什么系统性，就更谈不上能用这些来思维了。
严老讲脉诊，除了讲脉形、相兼脉、主病这些书上的内容外，还要分析这种脉象形成的原因。比如浮脉，严老认为是外感时正气尚强，而邪气方盛的时候表现的脉象，因为正气要向外与邪气抗争，故脉象表现为浮，这种情况下，往往沉取不绝，所以才有如水漂木的感觉。而如果沉取是空豁的话，这就不是表证了，而是因为正气大虚，或阴血大亏，阴不敛阳；或阳气大虚，虚阳外越。另外数脉为什么可以主寒，严老分析认为，寒邪外束，正气奋起抗争，因为脉道受寒，寒主收引，所以脉道变窄，而需要输送到体表抗邪的气血等营养物质需求不断增加，所以脉就变数。后来学习伤寒脉数用麻黄汤，就很好理解了。
到现在我都觉得这样讲都是很了不起的讲法。直到现在临床上，我遇到一个复杂的症状、复杂的脉象，都要推敲一下，这些是怎么形成的，以及与其他症状能否联系起来；如果联系不起来，是我的分析哪个地方出了问题。所以在严老眼里，每个症状，包括舌脉，肯定是身体和疾病斗争的反应，不存在舍弃的情况，只可能存在我们还没有看到的作用机理。我很认同这个观点。
严老是一位慈祥的长者，对学生很耐心，我有什么问题都会在课间请教严老，严老总是用通俗的语言耐心解答。我一共听过严老三个不同阶段的中医诊断课，一次是刚才提到的我补修本科的课程，二是严老给研究生开的中医诊断课，三是严老给博士开的课。严老年轻时在基层医院干过，后来调到学校教书。因为认为基层有很多典型的证可以见到，时常在寒暑假带一些爱好中医的学生到基层医院去实习，当然这不是学校实习的任务，而是严老觉得这样更有利于培养学生，自己组织的教学活动。直到他感觉体力、精力已不能处理这些事情的时候，才结束这样的带教活动。我进校后已经没有这样的机会了，感觉很遗憾。两年前我负责校对中医经典导读丛书中严老注释的《脉经》，不仅觉得注释得通俗易懂，切于临床实际，而且基本找不到字词标点的错误，严谨的治学态度，不能不让人肃然起敬。所以尽管严老可能对我不熟，但是我对严老一直都是很敬重的。
补修的课程修完，我就开始跟王老师上门诊了。我发现老师看一个病人，脉诊的时间明显比普通的医生长。那时候就想，既然老师号脉的时间长，我也多摸一会儿。因为以前的脉诊都是自己瞎琢磨，这下好了，有老师指点了，这肯定比自己摸索速度快。于是老师号脉后，我总是第一个抢着去号病人的脉。有些当时我根本就摸不出来是什么脉象，就会问问老师这是什么脉象，老师就告诉我这是什么脉象，于是就牢牢记住，然后就等下次自己感觉到同样脉象时，再跟老师的诊断比较，看自己能否重复。门诊实习的时间一长，有些同学就不摸脉了，时间再一长，就没人再记录老师的处方了。这是很正常的现象，因为学生会觉得自己掌握了。我觉得脉学这东西，是很细腻的功夫，所以每个病人都要摸一下，这就成为我跟师抄方的习惯了。后来王老师带我去买了一本书，是天津赵恩俭教授编的《中医脉诊学》。老师有一天碰到我，就说我最近找到一本好书，我带你去买。于是他就带我去学校附近的一个打折书店，找到了这本书，说就是这本，编得很好的。我记得这本书当时就买十块钱，确实内容很丰富。但是这本书我还是没有彻底看完，里面的内容太庞杂了，有很多源流的考证，还有些现代脉诊仪的研究。我这个人看到源流或考证一类的东西，就很头大，所以就没看完。但是我记得最清楚的是中医里讲的“十怪脉”，最早就是从此书上看到的，还有作者对小儿看指纹的诊断，有些中肯的评价。到现在为止我在临床也曾碰到过几例“十怪脉”里的脉象，另外虽然是一岁左右的婴儿，我也尽量去看是否能摸到脉，事实证明很多是能摸到的，而且感觉脉象是要比指纹的诊断客观得多。总的来说，跟王老师学习后，很多脉形是搞清楚了，也大致能将脉诊纳入我的临床辨证思维中，但是感觉自己在这方面还是很欠缺，似乎脉象主病还搞不太熟，其他还差什么，自己也说不清楚。
06年的冬天我就开始跟宋老师临床学习了。宋老师病人很多，指点学生都是说最主要的辨证要点。比如就脉象而言常说，“左手脉大于右手脉”、“两关脉大”、“左尺不足”、“脉沉弦”或“脉有躁象”等等，然后老师就开始写处方。我一般会先号一下病人的脉，然后把老师提到的脉象重点记录下来，最后写下老师开的方药。不管当时理解不理解，先记录下来再说，然后下去再慢慢体会。有时候有些病人看病时，会说以前找某某中医看，医生连脉也没摸，问了下症状就开始写处方了，老师只有一笑置之，并不臧否。
临床看病闲暇时，或到老师家里时，或老师组织我们出去旅游时，老师会讲一些以前治病的