上医健康
#我看过的中医书# 前言：特别感谢@杨永晓老师的指导，已经超出了文章本身，而是一种治学的态度。今对初赛原文不做修改，将一些对三焦新的体悟附于初赛文章后。作为《论三焦》翼一篇。
[提要] 今所奉三焦大多背离经旨，余引唐容川三焦之说，合内经之旨，于仲景之说提出“少阳三焦之水郁病”，柴胡汤为治少阳水郁病之主方。
今人谈及三焦，重脏腑部位之划分，忽其六腑之形质。论油膜网膜之实体，所知者少，所明者甚稀。《中医基础理论》一书将三焦分为“六腑之三焦”与“部位之三焦”，其为一也，三焦本为六腑之一，只不过所布甚广，而有部位之划分。书中所论“六腑之三焦”言“三焦为腹腔中之肠系膜及大小网膜，填充于胃肠道与膀胱之间引导胃肠中水液渗入膀胱”，此说非也，观《内经》之旨，此乃下焦之所谓，非三焦也。至于其所论“部位之三焦”，余意以为有两处不妥 。一、上焦仅包含头面上肢不妥 二、将小肠列于下焦之部亦不妥也（后文详述）。一言以蔽，三焦乃有形之油膜，为脏腑之外衣，而不拘于脏腑之位，敷布于全身。此非余之妄言，可于唐容川之见，发《内经》之微，征仲景之说，试述论之。
1.三焦起源
所见关于三焦之详，有如见桃源，柳暗花明之感，首推唐容川之说。“少阳者，水中之阳，是为相火，属肾者，属于肾中命门也。命门即肾系，由肾系下生连网油膜，是为下焦。中生板油，是为中焦，上生膈膜，是为上焦。其根源实出于肾系，肾系即命门也，命门为相火之根，三焦根于命门，故司相火而属于肾。夫肾具水火，合三焦者，是相火所合也……”[1]此其论三焦之起源，不离《内经》肾合三焦膀胱之本义，至于命门相火之说，诚可信也。一、坎卦为水属阴，天一生水，中寄一点相火，在人身为肾，此其一也。二、第十四椎下为命门，其两侧各1.5寸为肾俞。腧穴为人身脏腑之经气所注，内外相应，表里相感，此其二也。三、《金匮要略》首篇即言“腠者，是三焦通会元真之处为气血所注，理者，是皮肤脏腑之纹理也。元真即元气，肾间动气也，生命之门也，三焦发于命门无疑也。
“……从此系发生板油，连胸前之膈，以上循胸中，入心包络，连肺系上咽，其外出为手背胸前之腠理，是为上焦；从板油连于鸡冠油，著于小肠，其外出为腰腹之腠理，是为中焦；从板油连及网油，后连大肠，前连膀胱，中为胞室，其外出为臂胫、少腹之腠理，是为下焦……”【2】此唐容川论三焦之大概，余读《灵枢·营卫生会》一篇合其他篇章，亦有所得，觉前师所论略有不当之处，试论之如下
三焦分论
2.1上焦
“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常循于阳二十五度，行于阴二十五度，一周也，故五十度而与营俱复会于手太阴矣”此句看似杂乱实则内有深意。当分两部连看，前半部至“贯膈而布胸中”，此句即是唐容川板油连胸前之膈上胸中之意，即现在所谓的脏膜与壁膜。后半部颇有深意，似非描写上焦，余则认为此是古人运用了借喻的手法，以卫气之行代上焦其余之所处。《痹论》“卫者水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”肓膜即唐容川所谓之油膜，卫气所行，油膜之所布。从胸腹腔所出油膜在于周身之肥肉瘦肉之间和皮肉之间，如唐容川所说“肌是肥肉，肉是瘦肉，人之肥肉包瘦肉，外之肥肉又由腔内之油膜透达而生者也……油膜中有赤脉属脾血分，脾之血足则此赤脉由内达外，是生瘦肉”【3】，所以卫气才能温分肉充皮肤也。人之周身，皆有皮肥肉瘦肉之所包绕，所以上焦之分应包括全身在外之皮肉，不应将其再分上中下也。且合“上焦如雾”的特点（卫气沿上焦之油膜敷布于周身皮毛肌肉如雾之四散弥漫），又合经文所列手太阴、手足阳明（太阴主皮，阳明主肌肉，皆上焦油膜知所藏，似古人已有所暗含）
2.2中焦
“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”此一个并字，是中焦非脾胃脏腑之明征，言其功能受气者也，所受之气乃所蒸之津液与所化之精微，借脾的转输之功能传于肺脉，化而为血。即《太阴阳明论》“脾与胃以膜相连，而能为之行其津液”之意，此膜即是中焦之质，并于脾胃之上，中焦与脾胃密不可分。经文所述之胃，与今所说之胃非一腑也，应包含小肠。原因如下一、下焦起始于回肠，回肠即大肠也，若经文之胃单只今之胃，而小肠无处可放，于情不符。二、中焦所并之处有泌糟粕蒸津液化精微之功，“小肠为受盛之官，化物出焉”，今之医学认为小肠是整个消化系统最为重要的消化器官，且下接盲肠连于大肠，故可以泌糟粕于大肠，蒸化津液于上。所以上文之胃即今之胃和小肠，中焦油膜所并处为小肠脾胃。
2.3下焦
“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”。此言下焦之油膜起于回肠之上（回肠即今之升结肠、横结肠、乙状结肠之总称。因经言回肠二长一尺，广肠二尺六寸，合人身之上三部之比例与直肠大约，是回肠是三部之称，广肠为直肠也），束结于膀胱上口注于膀胱而渗入，渗之状态，言明了网膜之质滑柔嫩之形质。“而成下焦”一句应放于“注于膀胱而渗入焉之后”，因下焦乃油膜之成，非水谷之成也。下于大肠糟粕中的部分水液，循三焦渗入膀胱，此渗而俱下之意。至于最后一句，“循下焦而渗入膀胱”应作为“济秘别汁”的原因状语，即“膀胱者，州都之官，气化则能出之意”，只有渗入膀胱气化，才可挤秘别汁。所以水液流于下焦，不得渗入膀胱，则为水胀病。
3.少阳水郁病
至于三焦为病，三焦为水道，故一切水液病皆可归于三焦，但于其至微之处，又有多种变化，于临证未深，不敢妄言，故借仲景之说以发前人之未发。三焦为水火之藏，输转全身水液，敷布少阳相火。其为病，于仲景之六经，少阳经病也。今之所说，皆把胆之郁火系列症列为少阳之首，少阳之火实为相火，起于肾之芥蒂，寄于胆中，与三焦所布之火一气也。小柴胡汤为少阳病之主方，多谓其治少阳火郁症，少阳既为水火之脏，焉有只有火病而无水病乎？实仲景已列少阳水郁于《伤寒杂病论》中，且余谓小柴胡汤实为治少阳水火症之主方，观伤寒论第280条可知，论之如下：
伤寒论第280条：阳明病，胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。此条仲景自解病机于方后，总病机为上焦不通，津液不下，而后引起一些列症状。既然余谓是少阳水郁，必有少阳病发病病因。《伤寒论》第97条云：血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。此少阳病发病之总因，冠于少阳水郁，亦契合也。正气虚弱，卫外不固，邪气循腠理而入，与水道之水结于上焦胁下，少阳郁火因正气相争故往来寒热，而此因与水相结，故仅有胁下满硬。上焦起于胃上口，邪气与水结于胃上口，胃气不降故呕，水不得下行，不得濡润大肠。舌上白苔，暗言此非典型少阳，也非阳明燥结，实乃三焦少阳水郁。无论是少阳水郁还是少阳郁火皆用小柴胡汤同治，实有可探之妙。柴胡秉少阳春生之气，其性升散，入三焦油膜透少阳之邪外出，人参甘草大枣，补气养血，扶正祛邪。黄芩一药在少阳郁火病中，主要用来清泻火热。而在水郁病中，则是用其特性。张锡纯解黄芩“黄芩味苦性凉，中空象肺，最善清肺经气分，由脾而下通三焦，达于膀胱以利小便”【4】，而此取其擅入上焦，通调水道，以利膀胱之性，配以半夏生姜辛开苦降，散水饮，止呕逆，有半夏泻心汤之意。诸药合用，共奏恢复三焦气机升降之功。气机得复，津液得下，外来之邪，随三焦腠理截然汗出而解。此即《内经》 “肾和三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”之意。此少阳水郁之主，至于类似者或五苓汤，柴胡加龙骨牡蛎汤证是也。
以上是愚之一得，因力有所待，未为备详。
[1]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京：中国中医药出版社，2006:20
[2]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京：中国中医药出版社，2006:22
[3]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京：中国中医药出版社，2006:11
[4]张锡纯.《中药亲试记》[M].北京：学苑出版社,2012:122
附翼：
难经第八难有云：“诸十二经脉者，皆系于生气之原，生气之原者，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也”。此肾间动气，即前唐师所述之肾间命门也。难经第三十六难云两肾，左肾右命门也。此似有不合，引徐灵胎之言“动气，气所开合之处，即所谓命门也”。余从此句似悟出两者之合也：两肾之间动气，实为唐师所谓命门也，实则为命门火也。命门火所藏，右肾也，所出之门户，命门也……
上焦一说，余将外在之皮肉归于上焦，似天方夜谭，实则日用而不知也。此理存于汗法之中，试举麻黄汤一方以解之。西医提取麻黄碱一物以兴奋心脏，而又多有服麻黄而烦者，皆心火煽动之象（余谓之风）。桂枝甘草一组，辛甘化阳之品，助心阳之常用组合（余谓之火）。至于杏仁一物，世人多以其降肺润肠，不言其润肺。余认为此表里不可分也，必先润肺，而后因其降，通调水液下润大肠也（余谓水也）。风助其火，蒸肺中之津液，作汗而驱其在表之邪，所作之藏，上焦之心肺，而汗之所出遍身蛰蛰也，此皮肉归于上焦之理也。
下焦起于大肠，束结于膀胱一处。可参《伤寒论》159条“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮主之，复不止者，当利其小便”。上为止泄之法，赤石脂禹余粮之品皆矿石物质，收涩止泻，实则燥大肠之水湿，水湿太多，燥物不及，不如直接排水也，排水者，从小便利也，管道者，下焦之网膜是也。此似可证也。
至于少阳水郁一病，于《伤寒论》147条又有所得“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。余意以为此条论为少阳水郁亦贴切也。起病皆在一下字，下后中焦阳虚，正气不足，邪气因入，与水相搏，遂胸胁满微结。微结而不影响胃气之通降，故不呕。肺失通调，不得输于膀胱，故小便不利，州都失于气化，不能上承于口，故渴。少阳为水火之府，水阻于胸膈，必影响心火之降，火积而烦，反冲于头，故但头汗出。往来寒热为少阳病之特征，邪气借柴胡之力从少阳转枢于太阳之表，故服药后会汗出干姜桂枝温阳散饮，且助柴胡之枢机。黄芩之性，复肺之通调达于膀胱。栝楼根，清热生津。此方于牡蛎一药最妙，除能散水饮外，妙在入少阳而除邪。如张锡纯解牡蛎一文“《神农本草经》谓其主温疟者，因温疟但在足少阳，故不与太阳并为寒，但与阳明相并为热，牡蛎能入其经，而祛其外来之邪”。故余断言牡蛎为治少阳水郁之主药。