升清降浊法异病同治验案3则
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2. 天津市河东区中医医院张洪义全国名老中医药专家传承工作室, 天津 300160;
3. 天津中医药大学, 天津 300193;
4. 黑龙江省中医药科学院, 哈尔滨 150036
《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地”，从中医学取类比象的角度出发，人体亦可法于天地，区分清浊。清阳出于上，多指具有轻扬、上浮性质的物质；浊阴出于下，与质沉、下趋的物质相关。清浊阴阳虽时有上下运行交感，但不离其本位。若清阳久居于下，浊阴常泛于上，则会导致各种疾病的发生。所以在治疗的过程中需要对气机升降进行调理，使清升浊降，则疾病自愈。升清降浊法是中医学中重要的治疗法则之一，目前研究中广泛应用于原发性肝癌、慢性肾功能衰竭、肥胖、脂溢性脱发、脑血管病、肠易激综合征、痤疮、便秘、反流性食管炎、糖尿病肾病、原发性低血压等疾病，但多为升清降浊法的单一方面体现。
目前研究中常见的升清降浊方药多为自拟方，如自拟升清降浊汤、升清降浊方、升清降浊丸等[1-3]；对古方进行研究的有补中益气汤、升阳益胃汤、升降散等[4-6]；亦有将升清降浊理论运用于针灸治疗中，如升清降浊针刺法等[7-8]。张洪义教授宗于《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”之说，认为气机的升降与机体各脏腑间的关系紧密，在内科杂病的诊治过程中需要针对人体多脏腑对气机升降进行调理，在长期临证过程中不断探索，具有鲜明的学术特色，获得良好的临床疗效，并逐渐形成完整的学术体系。笔者通过对张洪义教授学术观点的总结及临证案例的探讨，管窥其升清降浊之学说。
1 升清降浊学说概述1.1 心肾相交
心火炎于上，肾水润于下，心火下行而温煦，则肾水不寒；肾水上引而滋润，使心火不亢。《格致余论》曰: “水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心肾相交，水火既济，如天地交泰，万物化生。然心肾失交病机复杂，有心火独亢者，张教授常以导赤散、清心莲子饮等方，清心之余，兼能滋润；有肾水不调者，张教授擅以细辛一味，通利九窍，引肾入心[9]；心肾俱病者，常用《韩氏医通》交泰丸，协调水火，颠倒阴阳。清·孙庆增《吴医汇讲》曰：“坎中阳能升，离中阴能降”，阳从阴生，阴依阳长，是以精神和谐，生生不息。
1.2 脾胃升降
中土主于运化，号令四旁，是为“后天之本”。足太阴从足而上，散于舌下，脾宜升则健，脾气贵乎轻清，统摄周身，布散精微；足阳明从头至足，《素问·逆调论》曰：“胃者六腑之海，其气亦下行。”胃腑贵通贵降，水谷运化，糟粕不留。张教授从东垣法意，惯以生黄芪、升麻、葛根、防风等，升举脾清；用川黄连、清半夏、枳壳、旋覆花等降运胃浊。太阴阳明升降有常，流转不定，如环无端，则精气生化有源，水液输布得宜，脏腑填充，诸疾不起。
1.3 龙虎回环
肝木在左，象应青龙，足厥阴肝经起于大趾丛毛之际，一路上行，直至“与督脉会于巅”，其气主升；肺金居右，取乎白虎；状如华盖覆顶，气主于肃降，擅能通调水道，下输于膀胱。张教授调理肝肺，常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升发于肝，或以牛蒡子、诃子、葶苈子、桔梗等肃降于肺，肝能疏泄，肺主气机，肝肺正常升降，则气机运行得宜，是谓龙虎回环。张教授治疗脂肪肝、肝囊肿、高血压等临床常见的肝系疾病，在采用调肝气、舒肝郁、养肝血等方法的同时，注重对肺气的调理，常能收获奇效。
1.4 重视理气在调升降中的作用
张教授认为在调升降的同时需要重视理气药物的运用。心肾、脾胃、肝肺之间的升降都对人体气机的正常运行具有重要意义，而气的运行畅通也是保证脏腑功能稳定和促进脏腑间联系的前提。故而张教授临证，在调理升降的同时，注重合理使用理气药物，或行气活血，如丹参、檀香、砂仁等；或降气导滞，如厚朴、焦槟榔、莪术、炒莱菔子等；或宽中开郁，如郁金、木香、九香虫、绿萼梅等。轻重缓急，随证变法，不拘定式。
2 验案举隅2.1 小便不利案
患者男性，29岁。2013年4月17日初诊。排尿困难1.5 a，加重3日。患者1.5 a前无明显诱因出现排尿困难，伴排尿不尽感，前往当地医院就诊查尿常规示白细胞升高（患者自述），予中成药治疗，具体不详。服用后稍改善，但反复发作。3日前外出穿衣过多，身热汗出，整日未饮水，再次诱发，持续至今。刻下症：排尿困难，伴尿频、尿急、泡沫较多、排尿烧灼感、不尽感。烦躁，咽痛，口干苦欲饮，纳可，不易入睡，大便可。既往无其他病史。查体：面赤，有痤疮，语声急促，舌质暗红，舌尖红，边有齿痕，苔根黄边白而腻，脉滑数。诊为小便不利（下焦湿热证），治以清心泻火，散瘀利湿。用《太平惠民和剂局方》八正散加减：川木通12 g，车前子（包煎）30 g，萹蓄12 g，瞿麦12 g，滑石18 g，生甘草3 g，小蓟12 g，土茯苓30 g，萆薢12 g，黄柏12 g，青黛（包煎）12 g，益母草30 g，琥珀粉（分冲）3 g，川牛膝30 g，红花12 g。7剂，水煎服。
2诊：2013年4月24日。患者症状、体征均有改善，然仍排尿困难，伴排尿不尽感。于上方中加生黄芪30 g，葛根12 g，柴胡12 g，升麻12 g，桂枝6 g。7剂，水煎服。
3诊：2013年5月8日。自述服上方当日即排尿渐畅，至3日已完全无滞，排尿不尽感亦消失。因节日停诊，自行再服上方7剂巩固。上方去黄柏、琥珀、青黛，嘱服7剂后停药。数月后介绍家人来诊，经询诸症未复发。
按：本案患者烦躁、咽痛、口苦、面赤、舌尖红等心经邪热的表现明显。而又出现小便诸症，乃典型的心经火热下移小肠，湿热聚于下焦的表现。《素问·阴阳应象大论》谓：“其下者，引而竭之”，运用八正散，是正治之法。其中炙甘草改为生用、滑石比于六一，乃取“六一散”行水之意。另增小蓟、土茯苓、萆薢，更添泌别清浊、利湿解毒之力，3药为张教授治小便不利、下焦湿滞常用之品。《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，患者3日前逢大热大渴，热邪内伐入肾，合于下焦湿热，利湿之余，非清热无以缓其急，故用青黛、黄柏，泻火于肝肾，解毒于气血。清肝者，木挟水火之间，如抽薪于釜底。叶香岩谓：“久病入络入血”，下焦湿热搏结，易于入血结瘀，故用益母草、琥珀、川牛膝、红花等，利水兼能活血。2诊诸症均见减退，独小便仍滞于下焦。张教授认为是湿居下焦，郁遏清阳，清不升则浊不降，故用葛根、柴胡、升麻，尽举阳气；然数药有开腠之虞，故黄芪重用，补托兼能固表；又桂枝少佐，通阳且助气化。利湿为正治，升阳作奇招，奇正相和，引敌而出。3诊热象渐消，故去败火之品，巩固山川，邪不再犯。
2.2 心律失常案
患者女性，49岁。2013年5月22日初诊。心慌伴上腹胀痛2 a。患者2 a前于天津市肿瘤医院行乙状结肠癌切除术后即出现阵发心慌伴上腹胀痛，进食后及情绪波动后明显，曾于天津中医药大学第一附属医院就诊，诊为“心律失常”，予倍他乐克12.5 mg，口服，每日2次及中药汤剂治疗，效果不显。刻下症：阵发心慌及上腹胀痛，畏寒拒按，进食后及情绪波动后易诱发或加剧，胆怯易惊，自觉心律不齐，无胸闷胸痛。纳差，进食后偶有反酸，无恶心呕吐。寐差多梦易醒，醒后不易复睡。大便不规律，约每日3次，溏结不调，便有黏液。既往史：发现乙状结肠癌3 a，于2 a前行乙状结肠癌切除术并多次接受放化疗；发现高脂血症5 a，发现脂肪肝5 a，均未规律服用药物。查体：面色萎黄，体胖，舌质淡紫，苔薄白腻，脉浮滑细。动态心电图（Holter，天津中医药大学第一附属医院，2013年4月16日）示：窦性心律，可见窦缓、房早、阵发房速，频发室早、室性三联律。其中平均心率65次/分，最小心率47次/分，最大心率91次/分，室性早搏1 721个，2个室性三联律，室上性早搏236个，房速25阵。超声（肝胆胰脾肾、腹膜后、盆腔；天津市肿瘤医院，2013年5月21日）示：脂肪肝（轻度），子宫肌瘤。诊为结胸病（寒湿搏结，郁于心下），治以降浊开痞，温中行气。方师张仲景小陷胸汤，化裁如下：全瓜蒌30 g，黄连12 g，清半夏12 g，降香10 g，白豆蔻10 g，厚朴12 g，高良姜10 g，荜茇12 g，吴茱萸6 g，柴胡12 g，白芍12 g，赤石脂12 g，五味子6 g，细辛3 g，升麻12 g，葛根12 g。3剂，水煎2次，每次30 min，取两次煎液混匀后，去滓再煎10 min。
2诊：2013年5月25日。患者诸症明显好转，仍偶发心慌，频率明显减少，大便次数减少，仍时有溏便。舌质淡紫，苔转薄，脉浮滑。效不更方，击鼓再进，予前方4剂，煎法同前。
3诊：2013年5月29日。患者基本无心慌及心律不齐感。在患者要求下针对肿瘤术后体质进行长期中药调理。后心慌、心律不齐感未复发，复查动态心电图平均心率72次/分，室性早搏6个，其他心律失常未见。
按：本案患者病情复杂，时日久迁，虚中夹实，治疗当从急处着手。患者主诉为阵发心慌，动态心电提示出现多种心律失常，张教授认为从中医脉诊角度出发，该案心律失常类型包括数脉、迟脉、结脉、代脉等，脉象紊乱，虚实夹杂。患者畏寒、舌质紫暗是素有寒积；纳差、便溏、不寐、苔薄白腻、脉浮滑细是湿滞于中；心慌、易惊、腹痛、反酸，可笃邪气阻于心下。结合患者既往病史，可知病机为寒湿搏结，郁于心下。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“小结胸病，证在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”患者诸症均符合小陷胸汤证条文所述。然小陷胸汤有黄连性味苦寒，瓜蒌擅祛痰热，时医以此为清热化痰之要方，不入寒证。殊不知张仲景深恐后人难解深意，于后另嘱“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤”，原方用量瓜蒌多而黄连少，亦足见此方专为结胸病而设。张教授师法张仲景，重用瓜蒌，取《本草蒙筌》“涤垢开郁”之用，宽胸无耗气之弊，涤痰无伤阴之虞；《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内。”半夏辛温能开，黄连苦燥擅降，两者合用，泻心除痞之余，又能燥湿降浊。《素问·热论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”患者积寒之体，复用寒凉，易于耗伤阳气、滞涩血脉，故需温热药物扶助阳气。张教授择高良姜、荜茇、吴茱萸数味，温而不滞，散而不补，蒸水湿于胸腹，逐寒邪于中焦。《素问·举痛论》谓：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”寒闭则气机滞留，六腑不畅，故用降香、白豆蔻、厚朴，通六腑闭塞，理胸腹气机，堪助降气，能祛湿邪，吴茱萸、厚朴相伍，又可协调肝肺；中土不运，“己所不胜侮而乘之”（《素问·五运行大论》），故取柴胡、白芍，轻和肝气。《神农本草经》谓细辛能“利九窍”，列为上品。张教授此处用细辛，通心窍以攻邪，温华盖能化饮，交通心肾，扶助阳气；又因患者久泄肠滑，少予赤石脂、五味子，性取沉降，涩敛下焦。清气在下，降药虽繁，浊无以沉，故用升麻、葛根，升清气以降浊，如画龙之点睛，升降相因，动而有常。泻心寒温并用，煎法从于原方，故去滓再煎，求和解之意。诸药合用，寒湿邪气尽祛，清浊复位，妙在升降同调。故邪祛正安，结胸得散，心律得复，痞满消除。
2.3 裂纹舌案
患者女性，25岁。2012年11月17日初诊。主诉：舌面裂纹伴疼痛1 a，加重1个月。患者素体肥胖，自述近1 a来舌面裂纹伴疼痛反复发作，期间见上腹部间断胀痛，以胀为主。1个月前食用生冷，食后便觉腹部不适，持续胀痛，喜温，舌面裂纹症状渐进加重至今。刻下症：舌面疼痛，舌面前中部遍布纵向裂纹，深浅、长短不一，裂纹中无苔。脘腹胀痛喜温，进食加剧。寐尚可，大便清稀，每日2~3次。既往史：慢性浅表性胃炎3 a。查体：面色㿠白，语声低微，舌质淡紫而嫩, 舌体胖大，边有齿痕，舌根部无裂纹，舌苔少而花剥，白苔。脉沉迟。诊断：裂纹舌（脾阳不振证），治以运脾升阳，温中行气。方用张洁古枳术丸加味：炒白术20 g，枳壳12 g，荷叶10 g，草果12 g，草豆蔻12 g，柴胡12 g，白芍20 g，厚朴30 g，诃子30 g，芡实30 g，紫河车（先煎）30 g，太子参30 g，夏枯草12 g，鳖甲（先煎）30 g，黄连12 g，防己30 g。7剂，水煎服。
2诊：2012年11月24日。患者自述腹胀明显减轻，大便每日1~2次，时有成形，裂纹舌尚未见明显改善。原方加葛根12 g，川芎20 g，天麻12 g，服药14剂。
3诊：2012年12月8日。裂纹处与舌苔花剥处隐见薄苔，齿痕渐平，大便已恢复正常。巩固治疗，原方去草豆蔻、荷叶、诃子，加刘寄奴30 g，山药30 g，淮牛膝20 g。加减续服28剂，裂纹基本平复，随访无复发。
按：《素问·痿论》曰：“脾主为胃行其津液者也”，胃主受纳腐熟，为水谷之海，其得脾之升发清阳，输布精微，则能使胃气顺利的蒸腾于舌面。故而舌苔能够一定程度上体现脾胃功能状态和胃气的盛衰。《素问·阴阳应象大论》谓：“浊阴为地，地气上为云。”舌苔生成如云气，由浊阴蒸腾而来，太过则干涸，不及则乏源。本案患者舌面出现裂纹与花剥，当与腹胀喜温、大便清稀等症状共同考虑，乃由脾胃虚寒，蒸腾无力而起，治疗首在运脾，故取擅能运脾化积之枳术丸。枳术丸源自张仲景《金匮要略·水气病脉证治》篇，用治中焦水饮聚于心下，原方条文为“心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮所作, 枳术汤主之”，用枳实、白术2味，消补兼行。张元素别出心裁，用荷叶裹烧饭为丸，清浊同调，和解脾胃。温煦中阳则赖草果、草豆蔻，辛温能助阳，燥烈可逐饮，是为张教授温振脾阳常用的对药。柴胡、白芍入肝而升，厚朴、诃子敛肺而降，制土理乎金木，龙虎助于气机，法取张仲景上工深意。尤怡谓：“吐下之余，定无完气。”中土摄纳无能，气血阴阳无不丢失，重用芡实、紫河车、太子参等平补之品，填塞真元，亦可敛泄。久病邪结，不易开散，夏枯草、鳖甲乃张教授软坚散结所必用，常能速愈痼疾，效起沉疴。黄连苦寒，降中取升，防己行水，擅祛湿邪，均添辅助之力。2诊痞满渐消，裂纹未愈，张教授认为升清力显不足，中焦仍存湿邪，取葛根入于阳明，最能升举清阳。又法《宣明论方》大川芎丸，芎多麻少，以风药最能上行，取“风能胜湿”之意。3诊可见脾阳得振，清气能升，故去赘余而添补益，固定根本，乃见功成。
3 结语
张洪义教授临床治疗内科杂病，擅用、活用升清降浊法，以心肾相交、脾胃升降、龙虎回环为主要理论框架，重视理气药物的运用，取得良好的临床效果。临证用药灵活，随症而变，经方时方并用，见微知著，不拘成法，衷中参西，方药皆精确考究，理法均有迹可循，深合张仲景“随证治之”的妙旨，故收桴鼓之效。
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2. ZHANG Hong-yi Inheritance Chinese Medical Studio of the National Veteran Experts of Traditional Chinese Medicine of Tianjin Hedong District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300160, China;
3. Tianjin University of Traditional Chinese Medcine, Tianjin 300193, China;
4. Heilongjiang Provincial Academy of Traditional Chinese Medcine, Harbin 150036, China