陈建杰教授治疗慢乙肝经验初探
【摘要】
陈建杰教授擅长中西医结合治疗各种肝病，尤其对慢乙肝的治疗颇具特色。文章介绍了陈建杰教授对慢乙肝的认识、诊治思路与组方用药特点。
【关键词】 陈建杰 肝病 中西结合 辨证论治
根据我国2006慢性乙型肝炎防治指南，有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和HBV-DNA仍阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎（以下称慢乙肝），其临床以周身疲乏、食欲不振、恶心欲呕、腹胀、胁痛、口干、口苦为主要表现。慢乙肝是我国常见的慢性传染病之一，病情缠绵，治疗困难，与肝硬化、肝癌密切相关。陈建杰教授从医30载，两次入选上海市跨世纪“百人计划”，现为上海市医学领军人才，曾师从夏德馨、张鸿祥、王灵台等沪上名中医，融各家之长，在治疗内科疾病方面积累了丰富的临床经验，特别是对慢乙肝的治疗有其独到见解，笔者有幸侍学左右，目睹众乙肝患者经陈教授诊治，悉获良效。兹不揣浅陋，将陈教授临床经验总结一二，以共同学习。
1 中西结合，病证相参
陈教授循古而不囿于古，参西而本于中，主张借鉴西方医学的现代研究成果充实与发展中医药学，通常将西方医学的实验室检查结果作为中医辨证的参考，指导临床用药，如谷丙转氨酶、胆红素升高，多为湿热之邪较重，治以清热利湿，多选茵陈、虎杖、金钱草、苦参等，常可奏良效。同时，陈师治病提倡中医辨证与西医辨病相结合，中西药并用，各取所长。陈师通常将慢乙肝归属“胁痛”“肝着”“肾着”等范畴，多辨为脾虚湿滞，治拟健脾祛湿，同时根据慢乙肝的病因病理施以降酶、退黄抗病毒等治疗。但是以干扰素和核苷类似物为主的两类抗病毒药物疗效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反应繁多，这时联用中医中药既可以增加抗病毒疗效，又可以减轻不良反应。导师以拉米夫定联合健脾清化方（炙黄芪、炒白术、苍术、陈皮、黄连、黄芩）治疗慢乙肝患者1年，并以拉米夫定为对照，发现可提高慢乙肝患者HBV-DNA转阴率，同时降低了乙肝病毒YMDD变异的发生。
2 细探病机，明析病理
通过长期、大量的临床实践，陈师认为，湿邪是慢乙肝发病的关键因素，脾虚是慢乙肝发病的根本原因。虚人感受外来之湿，无力驱邪外出，湿邪由外及内，困阻中焦脾胃，致使脾胃运化失常，既无力运化外来之湿，又无力运化水谷，使水反为湿，谷反为滞，内外之湿相和，或从寒化，或从热化，壅结脾胃肝胆。若影响脾胃运纳、升降，则表现为脘腹胀闷、食少无味、厌油欲呕、小便黄、大便溏而不爽，苔腻，脉滑数或缓濡；若肝胆受邪，失其疏泄，则表现为胁肋疼痛、易于发怒、心烦口苦、小便短黄、苔黄腻、脉滑数等。湿性粘滞，缠绵难去，导致病情反复发作，迁延难愈，日久化热，湿热余邪不清成为慢乙肝的主要病理环节。如果在此阶段不能及时有效控制病情，湿热之邪会进一步由气传变入血，形成肝脾血瘀，病延日久，肝脾日虚，累及肾脏，终致肝脾肾三脏功能失调，此乃慢乙肝的发展过程。只有抓住病证发生的内在机理及其传变、转归的病理本质，才能指导临床的辨证论治。
3 辨治特色
3.1 四诊合参，尤重舌象望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方法，在临床诊治疾病过程中，不可孤立地看待某一方面，应该四诊合参，相互配合。陈师在四诊中首重望诊，既察神态、症状、舌象等整体情况，尤重舌象的变化。舌象与脏腑经络的功能状态与气血津液的盈亏、运行有着密切关系，舌象的变化在一定程度上可以反应疾病的证型归属和病邪轻重，从而指导辨证施治。陈师临床上观察大部分慢乙肝患者都表现为淡红舌白腻苔，说明体内多湿，乃脾胃湿浊之邪上泛所致，治当健运脾胃，化湿和中。此外，若舌苔薄白舌质淡红者，陈师认为属湿邪轻浅，以脾胃气虚为主，治予补益中焦，多用黄芪、党参、苍白术、茯苓等品；若舌苔白腻舌体胖大边有齿痕者，为脾虚湿盛之征，治予健运脾湿，多倍苍术、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白腻欠润舌质较红者，有阴虚津亏之势，治宜化湿与养阴并举，化湿必用苍术、半夏，养阴常选石斛、生地；舌红苔黄者，乃湿滞化热之象，治应轻清化湿，取黄芩、银花；舌苔黄腻者，表明湿热俱盛，治当清热化湿并重，宜茵陈、虎杖。
3.2 健固中州，贯穿始终脾居中州，为后天之本，气血生化之源，运化水湿之枢纽。脾虚受湿是慢乙肝的根本原因，治病求因当健脾祛湿；临床上乙肝患者神疲乏力、四肢倦怠、腹胀纳少等一派脾虚之症实属常见，辨证论治当健脾益气。此外，脾与胃属土同居中州，为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”又曰“有胃气则生，无胃气则死。”可见中州不固，四邻皆累；即使遇无症可辨者（患者自己感觉良好，但是肝功能异常或者乙肝病毒高度复制），考虑肝病传脾之说，顾及木邪克土之机，以健脾立法，组方用药，亦取效颇佳。正如陈复正在《幼幼集成》中云：“脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿热乘之”。因此，治疗慢乙肝，不管寒热，健固中州必不可少，时刻注意顾护脾胃。
3.3 灵活辨证，随证加减陈师治疗慢乙肝注重调理中州，自始至终注意顾护脾胃，而临床治疗时在调理中州的基础上，又多灵活辨证，随证加减。陈师一般将慢乙肝分为以下几证型：
3.3.1 脾虚湿热内滞陈师认为脾虚无力运化内外之湿，湿郁化热，湿热余邪未清是慢乙肝的主要病机，故健脾清热化湿乃慢乙肝治疗大法。在遣方用药上，健脾常以四君子汤化裁；清化法常据湿热程度不同而变化用药，湿热不甚，症见腹胀、时而口干口苦、大便不爽、舌苔薄黄腻、脉小弦者，常加用黄连、黄芩、连翘、银花轻清之品；若湿热俱盛，症见身目黄染、口干而苦、腹部胀满、小便黄赤、大便秘结、舌苔黄腻、脉弦数者，多应用茵陈、虎杖、蛇舌草、半枝莲等苦寒之味。若湿热日久伤阴，传统治法认为滋阴过甚易增湿热，清理太过易伤阴液，但陈教授主张“有斯症用斯药”，虽有阴虚但舌苔厚腻者仍用苍术、半夏，虽有湿热但舌红少津者犹用生地、石斛；以健脾为主，随症加减，每获良效。
3.3.2 脾胃不和脾胃属土居于中焦，病常同病，若脾为湿困，多有胃失和降，症见胃脘不舒、嗳气吞酸、纳谷无味、夜寐不安者多在健脾之上选用砂仁、木香、炒莱菔子醒胃理气，鸡金、谷芽消食健胃，煅瓦楞、煅牡蛎收敛止酸，半夏、秫米和胃助眠，终使脾胃和而诸症消；对于黄连、茵陈、蛇舌草、半枝莲等大苦大寒类药物的应用，恐其功伐太过，损伤胃气，临诊应用更是中病即止。
3.3.3 肝郁脾虚脾的运化有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺，所谓“土得木达”； 脾胃乃气机升降之枢纽，若脾胃受邪发生病变，中焦气机壅滞，亦常致肝气郁结，疏泄失常，所谓“土壅木郁”。临证时，每见两胁作胀，腹胀嗳气，与情志相关者，当健脾疏肝，仍以四君子汤为基础方加制香附、柴胡、郁金以疏理肝气，不解者加夏枯草清肝散结，陈皮、大腹皮以助脾运湿。
3.3.4 脾肾两虚中医认为肾为“先天之本”，脾胃为“后天之本”，所以肾与脾胃是相互资助、相互依存的。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾、胃转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦。乙肝患者当中不乏腰膝酸软、下肢酸楚不耐劳、畏寒肢冷，腹胀溏薄，舌淡苔白，脉沉细者，陈师将其辨为脾肾两虚，采用脾肾双补法，疗效颇佳，药物多选苍术、炒白术、茯苓、淮山药、淮牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生、锁阳、巴戟天等。
3.4 用药轻灵，禁忌壅补陈师认为用药如用兵，贵精不贵多，处方用药以精简轻灵见长，全方通常八、九味，至多不过十二三味；每味药量亦很轻，多在9~13 g之间，对于砂仁、木香辛温之品更是取少量以醒脾理气；药味选择少用厚味粘腻之品，恐其壅滞；若用必佐行气之品，如陈皮、大腹皮、枳壳、苏梗为常选。处方看似平淡，收效颇佳，正所谓“药不贵险峻，唯其中病而已”。
4 小结
慢乙肝病程绵长，病情迁延，不易痊愈，治疗颇为棘手，陈师认为脾虚湿恋是慢乙肝的主要病理环节，故治疗当注重健固中焦，再根据具体病情加以辨证治疗，一法为主，多法联用，适当配合西医的抗病毒治疗，加强中医辨证与西医辨病相结合，充分发挥中医药的治疗优势，才能有效提高临床疗效。
本文承蒙陈建杰老师的指导，谨致谢意！