“脚趾头”坏死——Freiberg病的诊断和治疗

作者简介：

穆世民 副主任医师

河南省洛阳正骨医院足踝三科

学术任职：

中华医学会骨科学分会足踝外科学组青年委员

中国研究型医院学会足踝医学专业委员会青年委员

中国中西医结合骨伤科分会外固定工作委员会青年委员

中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员

中国医疗保健国际交流促进会骨科分会足踝外科学组河南分会委员

河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会委员

河南省中西医结合学会手外显微外科专业委员会委员

河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会足踝外科学组委员

专业擅长：

(1) 足踝部创伤骨折（胫腓骨骨折、踝关节骨折脱位、Pilon骨折、跗骨骨折及跗间关节脱位、前足部骨折）、足踝部的软组织损伤、缺损的治疗及修复；

(2) 足踝部的创伤后遗症，创伤性关节炎、马蹄足、感染性骨、皮缺损，对于感染性骨缺损的治疗及创伤性马蹄足微创治疗；

(3) 足部畸形及退行性疾病，足及踝关节骨性关节炎、拇外翻、平足症、高弓足、CMT、FREIBERG等。

Freiberg病，又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病。1914年德国Freiberg医生首次报道6例第2跖骨头“梗死”的病例后命名，1/4的病例见于第3跖骨头，第四跖骨头少见。临床表现为疼痛、肿胀、关节活动受限，活动时加重，休息后缓解。检查会可见关节增厚（滑膜炎）、活动度减小；病程长者骨骼畸形，出现跖骨头下方胼胝形成。病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病。好发于11~17岁女性，男女比例1：5。

病因至今还不确定，可能的原因有：

(1) 第2跖骨过长，遭受反复的微创伤引起缺血性坏死；

(2)  第2跖骨头血供易受破坏，引起软骨下不全骨折继而骨软骨坏死和塌陷；

(3)  关节僵直和背侧撞击；

(4)  基因易感性。

SmilieⅠ期

女性，55岁，主诉：右足疼痛。双足正斜位未见异常。MRI T1示右足第二跖骨头显示小片状低信号，脂肪抑制为片状高信号。

SmilieⅡ期

女，55岁，主诉：右足疼痛。X光片示：第二跖骨头囊性变并关节面变扁平。MRI T2示第2跖骨头片状中/低混杂信号，脂肪抑制为高信号。

SmilieⅢ期

男，30岁，右足跖骨头增大，密度不均，边界不光整，跖骨头中央凹陷。

SmilieⅣ期

女，67岁，右足跖骨及近节趾骨关节面不规则，关节间隙增宽，关节腔内可见小的游离体形成。

SmilieⅤ期

男，70岁，跖趾关节间隙变窄，跖骨头及末节膨大。

一般认为该病早期可以进行保守治疗，通过降低足部压力、减小受累跖骨的负重可以缓解疼痛，包括：

(1) 控制体重、改变运动方式；

(2) 药物、冲击波治疗；

(3) 穿短腿行走管型或硬靴，减轻受累关节的应力；

(4) 使用定制支具，在受累关节下方开窗，使其不负重。

对于非手术治疗6~12个月失败，或者出现关节退变的病例，选择手术治疗，常用方法包括：

(1) 关节清创、切除增生骨质；

(2) 跖骨背侧截骨术、关节滑膜清理术、关节成形术、关节置换术等。

分享一个病例：16岁女孩，无明显原因左足第2跖趾关节疼痛。诊断：左足Freiberg病（ SmilieⅣ期），检查资料如下：

手术计划

跖骨背侧楔形截骨术：

术中操作

手术前后对比：

术后3个月：

术后3个月功能相：

作者小结

Freiberg病早期诊断、治疗很重要：SmilieⅠ、Ⅱ期可以保守治疗；我们对SmilieⅢ、Ⅳ期行保关节手术，采用改良的截骨方及固定方式，重建关节面，更好地维持关节吻合，恢复关节功能，取得良好的效果；SmilieⅤ期则需要行关节间隔成形术。