【综述】垂体恶性肿瘤的免疫检查点抑制剂治疗
《Anticancer Drugs》 杂志2021年8月3日在线发表意大利的Vincenzo Di Nunno, Enrico Franceschi, Alicia Tosoni,等撰写的综述《垂体恶性肿瘤的免疫检查点抑制剂治疗。Immune-checkpoint inhibitors in pituitary malignancies》（doi: 10.1097/CAD.0000000000001157）。
到目前为止，对于进展接受化疗和放疗的转移性垂体癌患者，还没有标准化的全身治疗方案。免疫检查点抑制剂(ICIs)已经成功地在其他实体恶性肿瘤中进行了评估，并可能成为这些患者的具体希望。我们对文献进行了批判性的综述，旨在评估评估垂体恶性肿瘤中免疫检查点抑制剂(ICIs)的研究。我们还对已发表的评估这些恶性肿瘤免疫结构的转化数据进行了研究。一些初步报道称，在分泌ACTH的转移性垂体癌患者中，派姆单抗给药或尼鲁单抗与伊匹单抗联合应用（pembrolizumab or the combination between nivolumab and ipilimumab）成功。转化数据表明，分泌生长激素的和分泌ACTH的腺瘤有一个被抑制的免疫微环境，这可能更有利于ICIs。免疫检查点抑制剂可以有效治疗垂体癌患者，也可能是复发性腺瘤。由于不同的免疫微环境，分泌生长激素的和分泌ACTH的肿瘤更有可能受益于ICIs。
介绍
根据WHO分类，垂体神经内分泌肿瘤，即垂体腺瘤是起源于垂体前叶的肿瘤。这些肿瘤几乎占所有脑恶性肿瘤的10 - 15%，通常被认为是良性病变。即便如此，约20%的垂体腺瘤表现出临床侵袭性行为，在手术后肿瘤复发，并进展到全身治疗。
垂体癌是一种进袭性肿瘤，约0.1 - 0.3%的患者发生，预计总体生存期(OS)平均为2.7年。只在有一个或多个被证实的器官外转移的情况下才能作出垂体癌的诊断。事实上，无法进行垂体腺瘤和垂体癌之间的病理区分。
垂体腺瘤可以通过尺寸(病变小于10毫米的微腺瘤或大于10毫米的大腺瘤)或病理(根据垂体原代细胞系)标准进行分类。后一种分类可以区分六种腺瘤亚型:泌乳素细胞、生长激素细胞、促肾上腺皮质激素细胞、促性腺激素细胞、零细胞和细胞系尚未确定的腺瘤(表1)。
原发性垂体腺瘤的处理需要考虑几个方面，包括肿瘤的尺寸、有无症状、肿瘤亚型和外部激素分泌。除泌乳素瘤外，经蝶窦手术切除是所有肿瘤的标准手术入路，内科药物治疗可优先作为一线方法。对于肿瘤复发、术后激素分泌持续或术后高体积病变持续的患者（patients with tumor relapse, persistence of hormonal secretion after surgery or persistence of high volume disease after surgery），一般建议放疗。
现有的全身药物治疗的方向是管理激素失衡(与肿瘤分泌或垂体局部损伤有关)和抑制肿瘤生长。多巴胺激动剂和生长抑素类似物(SSA)代表了第一个全身治疗方法。
在对多巴胺激动剂和生长抑素类似物(SSA)反应不佳的患者中，很少有系统性治疗选择。替莫唑胺(TMZ)是在这种晚期情况下得到评估最多的化合物，在某些情况下可以产生暂时反应。此外，在垂体癌患者中，TMZ和卡培他滨联合使用(CAPTEM)已显示与高应答率和延长生存率相关。然而，长期烷基化剂给药会导致骨髓抑制。此外，在进展开展化疗后，尚没有有效的全身治疗。
免疫检查点抑制剂(ICIs)是一类新的化合物，能够重建对肿瘤抑制的免疫反应。这些药物已经对几种实体恶性肿瘤进行革命性的临床管理。
最近，也在晚期垂体癌患者中对这些药物的使用进行了评估。
在这篇综述中，我们回顾了所有可用的临床和转化数据，评估在这一领域垂体肿瘤的免疫治疗的未来发展。
检索策略
我们在Pubmed/Medline、Cochrane Library和Scopus上检索干预、转化或临床前研究和病例报告（interventional, translational or preclinical studies and case reports），采用不同的关键词对转化（translational）和临床（clinical）研究检索。
转化数据研究采用的关键词是:垂体腺瘤（pituitary adenoma）或垂体癌（pituitary carcinoma）或泌乳素细胞腺瘤（lactotroph adenoma）或生长激素细胞腺瘤（somatotroph adenoma）或促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（corticotroph adenoma）或促性腺激素细胞腺瘤（gonadotroph adenoma）或零细胞腺瘤（null-cell adenoma）以及免疫构成（null-cell adenoma）或免疫微环境（immune-microenvironment）或免疫景观（immune-landscape）或免疫细胞浸润（immune cell infiltrates）。
用于临床资料研究的关键词为:垂体腺瘤（pituitary adenoma）或垂体癌（pituitary carcinoma）或泌乳素细胞腺瘤（lactotroph adenoma）或生长激素细胞腺瘤（somatotroph adenoma）或促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（corticotroph adenoma）或促性腺激素细胞腺瘤（gonadotroph adenoma）或零细胞腺瘤（null-cell adenoma）以及免疫构成（null-cell adenoma）和免疫检查点抑制剂（Immune-checkpoint inhibitors）或PD-L1抑制剂（PD-L1 inhibitors）或PD-1抑制剂（PD-1 inhibitors）或CTLA-4抑制剂（CTLA-4 inhibitors）或纳武单抗（nivolumab）或伊匹单抗（ipilimumab）或avelumab或tremelimumab或派姆单抗或阿特珠单抗（atezolizumab）或durvalumab。
研究垂体肿瘤免疫反应的转化数据
早期评估垂体腺瘤相关免疫微环境的研究主要是评估免疫检查点的表达。特别感兴趣的免疫检查点主要由程序性死亡受体1(免疫细胞上的PD-1)或配体1(肿瘤细胞上的PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞抗原4 (CTLA-4)代表。
2016年，Mei等评估了48例垂体腺瘤患者的PD-L1表达。
在他们的分析中，PD-L1导致了大多数肿瘤标本的过度表达。此外，PD-L1在功能性腺瘤患者中的表达显著高于无功能性腺瘤患者。关于腺瘤周围的免疫细胞，作者发现与无功能性垂体腺瘤相比，功能性腺瘤表现出高水平的CD3+和CD4+淋巴细胞。这些结果与其他类似研究中观察到的结果相似，表明功能性腺瘤更有可能从恢复的免疫活动中获益。
Yeung等人进行了一项转化研究，评估了134例垂体腺瘤患者的免疫构成。免疫基质主要富集CD4+阳性淋巴细胞(记忆静息表型memory resting phenotype)、肥大细胞和M2巨噬细胞。已知这些细胞与免疫抑制表型相关。值得注意的是，与正常垂体组织相比，肿瘤相关巨噬细胞与更具进袭性的腺瘤密切相关。在该研究中，M2巨噬细胞更常与静默性垂体腺瘤相关。在分泌ACTH腺瘤的免疫环境中，与其他功能性或无功能性垂体腺瘤相比，与免疫应答相关的CD8+ T淋巴细胞更常被分离出来。
总结Yeung等人的结果，评估的大多数垂体腺瘤的免疫构成是“不热情的（cold）”，因此不太可能对ICIs有反应。唯一的例外是分泌ACTH腺瘤，其中CD8+淋巴细胞的高存在表明对肿瘤细胞的免疫应答受到抑制。
有趣的是，这些结果部分不同于之前的报道，在垂体ACTH腺瘤中，淋巴细胞浸润与分泌生长激素的腺瘤中所观察到的相似。
关于M2巨噬细胞的临床作用，Principe等人最近进行的一项研究在这一领域提供了新的见解。作者对93例切除的垂体神经内分泌肿瘤进行了细胞计数、组织学和t-SNE分析，确定了免疫景观。他们发现，促性腺激素细胞腺瘤的免疫构成主要由M2巨噬细胞组成，这与生长激素细胞腺瘤、泌乳素细胞腺瘤和促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的免疫特征明显不同。在这些患者中评估的M2特征与更具进袭性的肿瘤特征相关，可以认为是一个阴性预后因素。
Zhou等人进行了深度RNA测序，评估肿瘤浸润免疫细胞。特别是对B细胞、CD8+ T细胞、CD4+ T细胞、巨噬细胞、NK(自然杀伤细胞)等5种免疫细胞进行了评价。患者中包括,60例无功能腺瘤(NFPA),而55例为包括分泌生长激素(n = 22), PRL (n = 16), ACTH (n = 12)和TSH (n = 5)的腺瘤的功能性腺瘤(FPAs)。
作者证实，功能性腺瘤(FPAs)患者的PD-L1和PD-1表达明显高于无功能腺瘤(NFPA)患者的。其中PD-1和PD-L1的表达主要在生长激素标本中增加。作者发现，FPA患者的浸润细胞明显高于NFPA患者的。特别是分泌生长激素的FPA患者，其周围B细胞和CD8+ T淋巴细胞丰富。这一发现表明，癌细胞通过抑制免疫反应的机制来维持其生长，因此更有可能对ICIs治疗产生反应。
作者的结论是，与其他NFPAs和FPAs相比，分泌生长激素的FPAs具有不同的遗传背景。此外，他们认为肿瘤的免疫构成越高，预后也越差，假设肿瘤更具炎性，肿瘤的临床进袭性越强。然而，值得注意的是，其他研究报道了相反的相关性。
从功能性垂体腺瘤到无功能性垂体腺瘤的免疫构成（Immune-contexture）有明显的差异。特别是，一种免疫抑制相关表型似乎在NFPAs中占优势。促性腺激素细胞腺瘤能够招募和刺激M2表型上的巨噬细胞分化，这可能与更具进袭性的临床特征有关。功能性垂体腺瘤中PD-1和PD-L1免疫检查点的表达高于无功能腺瘤。FPA的免疫构成不同，迄今为止，已经证实分泌ACTH和生长激素的FPA中有淋巴细胞CD8+富集的微环境(因此对免疫应答再激活敏感)。现有证据不能确定免疫构成的预后作用，但高免疫构成的肿瘤可能具有更菊进行性临床行为(图1)。
免疫检查点治疗垂体癌的临床资料
关于在垂体癌患者中ICIs的疗效数据，提供采用nivolumab (PD-1抑制剂)与ipilimumab (CTLA-4抑制剂)联合用药或PD-1抑制剂pembrolizumab的报道(表2)。
第一例，41岁分泌ACT的垂体癌患者在接受了多种治疗(手术、立体定向放射外科、酮康唑、帕瑞肽(SSA)、卡麦角林(多巴胺激动剂)和TMZ)后接受了联合治疗。值得注意的是，该患者也接受了肾上腺切除术，对TMZ没有反应。在ICIs联合治疗后，患者经历了长期的影像学稳定，伴随临床改善和稳定的血液激素水平(ACTH和皮质醇)。
类似地，相对第一个病例，也队第二例35岁分泌ACTH的垂体癌患者评估联合ICI治疗。与第1例不同的是，该例患者术后(包括肾上腺切除)、放疗、酮康唑、米非司酮、美替拉酮、帕瑞肽、卡麦角林联合使用TMZ联合卡培他滨。患者对TMZ和卡培他滨有反应，但由于出现血液学毒性而无法继续治疗。应用ICIs联合治疗肝转移瘤和原发性复发肿瘤后，有令人印象深刻的放射影像学反应。
另一篇报道描述了两例分泌ACTH的垂体癌和侵袭性泌乳素瘤患者给予伊匹单抗-纳武单抗治疗后取得的临床结果。
在第一个病例中，一例42岁的诊断为库欣病的女性接受了包括TMZ在内的多种治疗。特别是，这些患者在发生肝和骨转移(在有完全生化反应和影像学部分反应后)进展到接受TMZ治疗。联合使用ipilimumab和nivolumab可带来持续的生化和放射影像学反应。有趣的是，一个肝脏病变在对ICIs有初始反应后进展，需要局部区域性治疗。
最后，一位60岁的男性，诊断为泌乳素瘤，在TMZ失效后开始ICIs，在治疗过程中经历了快速的进展，也有3 - 4级毒性(腹泻)。
除了nivolumab和ipilimumab的联合，PD-1抑制剂pembrolizumab在垂体恶性肿瘤患者中显示了有趣的临床活性。NCT02721732试验是一项II期单臂研究，评估在标准治疗下进展的罕见癌症中派姆单抗的临床活性。Majid等人报道了4例垂体恶性肿瘤患者在既往全身治疗失败后接受派姆单抗治疗的NCT02721732的临床结果(表2)。有趣的是，所有患者均可进行突变分析和PD-L1表达评估。
2例促肾上腺皮质激素转移性功能性垂体癌患者接受pembrolizumab后，出现了长期的生化、放射影像学和临床反应，而另外2例患者(一例为转移性无功能性促肾上腺皮质激素细胞垂体癌，一名为转移性泌乳素瘤)的最佳反应是病情进展(表2)。值得注意的是，在这四例患者中，派姆单抗治疗均无重大或轻微毒性报道。分析的肿瘤标本中没有PD-L1高表达。1例应答患者有MSH2和MSH6突变的超突变表型，而其他应答患者没有靶改变。
正在进行的免疫检查点抑制剂的研究和可能的未来发展
目前有两项临床试验正在评估进袭性垂体肿瘤患者的ICIs治疗。
首个试验(NCT04042753)由纪念斯隆凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)发起，正在评估ipilimumab和nivolumab联合治疗进展接受放疗的进袭性腺瘤患者。估计应计病例21例，而该研究预计的结果将在2021年底确定。
第二项试验(NCT02834013)目前正在评估ipilimumab和nivolumab联合治疗罕见肿瘤患者，其中包括垂体转移癌患者。
这两项研究都是首次评估垂体恶性肿瘤患者的ICIs治疗。值得注意的是，这两项研究都集中在晚期/转移性疾病的患者，而不考虑垂体腺瘤的功能类别。考虑到垂体癌的发病率非常低，这种选择是合理的。另一方面，不同的免疫构成和可能不同的基因组背景表明，可能分泌ACTH或生长激素的NFA是更有可能从这种治疗方法中受益的肿瘤。因此，由于对这些药物无反应的肿瘤亚型的积累，有可能会错过ICIs的积极作用。此外，现有的初步报告也表明，使用PD-1抑制剂的可能是有效的，且系统性毒性较小。然而，评估将PD-1免疫疗法作为单一药物的试验还缺乏。我们仍然没有一个可靠的ICIs预测反应因子。注射ICIs后，PD-L1表达肯定与临床反应相关，即使这种相关性不是绝对的，因为可在无PD-L1表达的患者中观察到反应。肿瘤突变负荷是一种估计癌细胞突变数量的指标，被认为是一种潜在的预测反应因子。肿瘤突变负荷的增加导致合成和分泌更多的新抗原，刺激免疫反应对抗癌症。然而，暴露于促进DNA损伤的药物后，突变负荷也可能增加，包括烷基化抗肿瘤药物，如替莫唑胺。这是至关重要的，因为化疗后产生的突变和新抗原无法维持对ICIs的应答。
在缺乏可靠的预测反应因子的情况下，应考虑转化研究的结果来推动干预性临床试验的发展和规划。考虑到这些研究的结果，可以认为分泌ACTH的和分泌生长激素的FPA是ICI干预临床试验的最佳候选。
即使转移性垂体癌是最迫切需要进行ICI检测的情况，评估局限性垂体腺瘤中的ICI也可能是有趣的。初次肿瘤复发一般采用重复手术和/或放疗治疗。术后应用ICIs可降低肿瘤的复发率。此外，这些药物可以在初次复发时使用，以避免局部治疗或放疗后的治疗。可惜的是，我们还不能预测哪些垂体腺瘤最有可能复发。迄今为止，垂体腺瘤进袭性的标志是临床相关的肿瘤生长，尽管使用了最佳的标准治疗方法。因此，生长速度比直接侵袭程度更能预测垂体腺瘤的临床表现。然而，侵袭性是不完全切除肿瘤的重要决定因素。尤其容易侵袭性生长和复发的肿瘤包括由生长激素细胞腺瘤、静默性促肾上腺皮质激素腺瘤、促肾上腺皮质激素Crooke细胞腺瘤和中老年的泌乳素细胞腺瘤引起的肿瘤。此外，要考虑的另一个因素是Ki-67率。事实上，Ki-67≧ 3%需要通过免疫组化分析评估有丝分裂指数和p53。Ki-67高，有丝分裂指数高，且p53表达缺失的肿瘤更有可能表现出进袭性行为。可能具有侵袭性的源于促肾上腺皮质激素细胞和/或生长激素细胞的垂体腺瘤，病理特征(Ki-67高和有丝分裂指数高，p53表达缺失)可能是评估ICI作为早期治疗方法的前瞻性临床试验的最佳候选。
结论
关于ICIs在晚期垂体癌患者中的临床疗效的临床资料越来越多，提示这些药物可能是一些垂体恶性肿瘤患者的具体希望。目前有两项临床试验在先前治疗过的转移性垂体癌患者中测试这些药物，但没有研究估计早期背景下的免疫检查点。转化研究表明，由于“热”免疫环境的存在，更有可能从免疫治疗中受益的肿瘤亚型可能是促肾上腺皮质激素瘤和生长激素瘤。临床报告证实了这一假设的临床疗效对促肾上腺皮质激素肿瘤患者。需要干预性前瞻性临床试验来评估免疫检查点抑制剂在原发性垂体恶性肿瘤中的临床作用。