膝关节疼痛—临床表现、诊断
膝骨关节炎
膝骨关节炎又称退行性膝关节炎、变形性膝关节炎，是疼痛科最常见的膝痛症。
临床表现：
膝骨关节炎是疼痛门诊的常见病，患者主要表现为关节疼痛、绞锁、功能障碍。关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、关节打空、绞索。有的表现为关节僵直。严重的膝骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。
查体膝关节周围可有压痛点、水肿，有关节积液时浮髌征可阳性。膝关节X线片检查可见骨赘形成、关节间隙变窄、骨质疏松、髌下脂肪垫消失等。
诊断要点：
一般根据患者的临床症状、体征及膝关节改变不难对膝骨关节炎作出正确诊断。下面将膝骨关节炎的国际诊断标准和美国风湿病学会2001年制定的膝骨关节炎诊断标准介绍如下：
（一）膝骨关节炎的国际诊断标准
1．临床诊断标准 ①前月大多数时间内有膝痛。②有骨摩擦音。③晨僵＜30min。④年龄≥38岁。⑤膝检查示骨性肥大。满足①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。
2．临床、实验室和放射学诊断标准：①前月大多数时间内有膝痛。②X线片示关节边缘有骨赘。③关节液检查符合骨关节炎。④年龄≥40岁。⑤晨僵＜30min。⑥关节活动时有骨响声。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断为膝骨关节炎。
（二）美国风湿病学会2001年制定膝骨关节炎诊断标准
1．膝关节疼痛患者有下列7项中的3项 ①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝部检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦放射学检查有骨赘形成。
2．膝关节疼痛患者有下列9项中的5项 ①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦ESR＜40mm/h。⑧类风湿因子（RF）＜1：40。⑨滑膜液有骨关节炎征象。
温馨提示：
1.避免关节长时间处于变形位置，无论睡眠、走路或坐下。都要保持良好姿势。如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。
2.居住的房屋应通风、向阳，保持空气新鲜。被褥要干燥轻、暖。切勿在风口处睡卧。
膝盖滑膜炎
滑膜炎是一种多发性疾病，其病发部位主要在人体滑膜最多的膝关节。常见为膝盖滑膜炎，又称膝关节滑膜炎。
膝盖滑膜炎又称膝关节滑膜炎，是一种多发性疾病。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，对患者危害都较大。尤其是部分中青年患者，要承担许多社会和家庭责任，同时又在长期忍受疼痛的折磨。目前，虽由许多有效的治疗方法，但仍有许多患者仍不能治愈。
临床表现：
膝盖滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。在青壮年人多因急性创生和慢性损伤所致。急性外伤包括有：膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损。加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。
关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。非肿胀型，以关节疼痛为主，常伴有轻度肿胀。研究证实，两种类型实质相同，只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现，当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成，从而认为，超量运动之后，创伤性滑膜炎的发生，不仅与关节面的重复揰击，关节囊的损伤有关，而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。
诊断要点：
多数膝盖滑膜炎，是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的，但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎，后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。
温馨提示：
滑膜炎症状主要是关节肿胀，其次是疼痛，功能障碍，肌萎缩，所以如果发现有类似的情况应及时就诊，明确诊断，排除其它因素的可能，仔细检查，以防漏诊，避免延误病情。有些患者在没有正确诊断下，盲目的治疗，丧失了最佳治疗时机。
髌骨软化症
髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是引起膝前痛的常见原因之一，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。
临床表现：
膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。
本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼，或走远路后疼痛加重。
诊断要点：
1.髌骨压磨试验
检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适;或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。
2.单腿下蹲试验
患者单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。
温馨提示：
1.避免关节长时间处于变形位置，无论睡眠、走路或坐下。都要保持良好姿势。如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。
2.居住的房屋应通风、向阳，保持空气新鲜。被褥要干燥轻、暖。切勿在风口处睡卧。
半月板损伤
膝关节半月板损伤表现为膝关节局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。
临床表现：
多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。
诊断：
诊断标准:多数患者有膝关节扭伤史；伸屈膝关节时，膝部有弹响声；受伤当时膝关节有撕裂感及响声，即发生剧痛，关节肿胀，屈伸活动功能障碍。膝关节活动痛，以行走和上下楼时明显，部分患者可出现膝部打软腿及绞锁现象；检查时可发现股四头肌萎缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈；半月板弹响试验(麦氏征)：患者仰卧，充分屈髋屈膝，检查者一手握住足部，一手置于膝部，先使小腿内旋内收，然后外展伸直，再使小腿外旋外展，然后内收伸直，如有疼痛或弹响者为阳性。患者大多数为阳性；研磨试验：患者俯卧位，患膝屈曲90°，检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨，在某一体位有痛感时为阳性，部分病例可阳性。影响学检查包括mri、造影等；关节镜检查。目前为止关节镜检查应该是诊断半月板损伤的金标准。