HPS发病机制、临床表现及诊断等
由于许多HPS患者无症状或仅有呼吸道症状，从而忽略或延误了HPS。因此，对HPS有一个全面的了解对HPS的早诊早治十分重要。
01
HPS的发病机制
HPS最重要的改变是肺毛细血管的前毛细血管与后毛细血管的扩张，血管扩张导致静脉血流经肺时的氧合功能受损。
研究证实，肺内一氧化氮（NO）产生增加可能会导致肺内血管扩张。肝硬化HPS的患者呼出NO水平增高，而移植后HPS改善，呼出NO的水平也恢复正常。但NO产生增加并不是HPS的唯一原因，因为即使通过抑制NO的产生并不能有效改善HPS。
相关实验提示，其它因子如TNFα、内皮素1和血管内皮生长因子等由肺内单核细胞产生的炎性介质活性增强，都可能与HPS相关。
02
HPS的临床表现
在一些有症状的患者中，隐匿性呼吸困难是患者最常见的主诉。HPS典型症状包括劳力性呼吸困难或静息时呼吸困难。25%的HPS患者可出现斜卧呼吸（由仰卧位换成直立位后呼吸困难加重）和直立低氧血症（当患者从仰卧位换成直立位时，PaO2下降多于5%或超过４ mmHg）。
HPS通常也会有蜘蛛痣、杵状指和发绀症状。肝病患者有这些表现时，应高度怀疑HPS的诊断。
03
HPS的诊断标准及方法
上文所提到的氧合异常的定义为：肺泡动脉血氧梯度增高，即平静状态下端坐自然呼吸时，≥15 mmHg或≥20 mmHg（年龄＞64岁时），除外其他轻度的肺功能检查异常。
HPS的诊断标准为：（1）肝脏疾病（通常是肝硬化合并门静脉高压）；（2）增强经胸超声心动图造影（CE-TTE）阳性（从外周手臂静脉注射10 ml生理盐水，在对右心进行微泡造影，≥３个心跳周期后左心可见微泡显影）；（3）动脉血气结果异常（氧合异常）。
由于症状隐匿，每一位正在接受肝移植评估的晚期肝病患者或呼吸困难患者都应该筛查是否存在HPS。
下图是HPS的诊断思路，供参考。
（点击查看大图）
图1 HPS的诊断思路
动脉血气分析
对于怀疑HPS或指尖血氧饱和度＜96％的患者应行血气分析检查。肺泡动脉血氧梯度是评价氧合障碍最敏感的指标，对所有HPS患者均敏感。
直立性缺氧是判别HPS的一个重要指标，因此通过直立位动脉血气分析和转卧位动脉血气分析指标变化情况是HPS诊断的主要依据。
CE-TTE
肺内分流的首选检查手段为CE-TTE。肺毛细血管的正常直径＜8-15 μｍ。生理盐水产生的直径＞ 10μｍ的微泡，一般无法通过肺毛细血管床。因此，在右心微泡显影3个或以上心动周期后，左心可见微泡显影，提示肺内血管异常扩张。心内分流（如卵圆孔未闭合或房间隔缺损）右心房微泡显影1-2个心动周期内即可在左心房显影。经食管超声心动图可根据气泡到达左心房的途径（通过房间隔或肺静脉），区分心内分流与肺内分流。
核医学检查/创伤性检查
肺灌注扫描[外周静脉注射锝标记的大白蛋白颗粒扫描（MAA），经脑摄取成像]是另一种定量检测肺内血管扩张的方法。
MAA肺-脑灌注扫描非HPS引起的低氧血症常呈阴性结果。然而，肺灌注扫描不能区分心内分流与肺动静脉分流，对于成人轻中度HPS检测的敏感性低于CE-TTE。但是，MAA肺灌注扫描对于检测儿童轻度肺内血管扩张的灵敏性可能高于CE-TTE。对于合并其他肺部疾病（慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化或肝性胸水）的HPS患者，MAA肺灌注后的脑摄取异常（吸收＞6%），有助于鉴别肺内血管扩张与非血管性肺实质病变引起的低氧血症。
04
HPS的治疗
HPS的治疗以支持治疗为主，目前缺乏有效的药物治疗。低氧血症明显时可给予氧疗，改变疾病结局主要依靠肝移植。当PaO2＜80 mmHg时可通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2-4 L/min），对于氧气需要量增加的患者，可加压面罩给氧或气管插管。
肝移植是目前唯一已知能治愈HPS的方法，在HPS发展成重度和极重度之前，可考虑肝移植。重度HPS患者行肝移植术后，死亡风险及病死率可显著降低。
参考文献：
[1] 徐小元, 丁惠国, 李文刚, et al. 肝硬化诊治指南[J]. 实用肝脏病杂志, 2019.
[2] 刘以俊, 李涛. 《2016年国际肝移植学会实践指南:肝肺综合征与门脉性肺动脉高压的诊断与管理》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(10):1838-1842.
[3] International Liver Transplant Society Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatopulmonary Syndrome and Portopulmonary Hypertension. Transplantation. 2016 Jul;100(7):1440-1452.
[4] Valentin Fuhrmann, Michael Krowka. Hepatopulmonary syndrome. J Hepatol. 2018 Sep;69(3):744-745.