浅谈中医舌诊
摘要：舌诊是中医望诊中的重要组成部分，亦是中医诊法的特色，舌诊虽早在《黄帝内经》中就有所记载，但相关典籍、相对方药及脉学专著来说仍然较少。赵凤林教授经过多年临床经验总结，在此浅谈舌诊心得，与诸位同道共研习之。
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浅谈中医舌诊
作者/ 赵凤林 湖南中医药大学附属垫江中医院
经曰：“望而知之谓之神”。望诊作为中医四诊之一，是非常重要的存在，而望舌则是望诊中的重要组成部分。舌诊早在《黄帝内经》、《伤寒杂病论》中就有所提及，但观遍古籍，虽然舌诊作为中医诊断技能的核心存在，但实际关于舌诊的专著却十分有限，真正兴盛当是伴随着明清温病学派的兴起。虽然目前中医教材《中医诊断学》中已经尽述舌诊之要点，又有李方祥、李玉宾等前辈论述，但在临床中又有一些新的体会，今略述一二，以抛砖引玉。望舌神，实际上即是由舌的状态来考虑病情轻重，即是由舌的神态来考量患者的神气是否充足。而望舌神，其实不止在荣枯上看，在这一块实际还包括了舌态的部分，即舌头伸出后是否有颤动、萎软无力、难以伸出，或伸出显得僵硬板直。伸舌后颤动、萎软无力、难以伸出，多为虚证，常见于屡证、风证、虚劳等；伸出后僵硬板直多为实证，常见于风热袭脑、热毒内侵、痰气交阻等；此类往往预后较差，需要结合临床患者具体情况判断具体变化，例如颤动、萎软舌虽然预后差，病情难恢复，但患者病情近期未必会急转而下；而难以伸出、伸舌僵直板硬，则很易病情继续加剧，需要根据具体临床情况谨慎处理。病有轻重，舌质的变化反映长期的气血状态，故最易反映慢性病及其体质气血的变化。此处最为考验医生在临床上的观察能力及总结能力。教材言“舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺等等”，其实若仔细在临床总结，就会发现，舌形上其实远不止如此。舌虽然是一整块肌肉，但在舌面本身是有高低起伏，以及胖瘦、宽窄、厚薄、松软、紧凑之分。2.1.1 舌体表面凹凸不平，其高凸者往往为实证，低陷者为虚证① 舌体低陷，气虚者，舌体肌肉往往松软少力，伸舌难出，或同时见下垂，如舌边尖的下垂，舌边下垂主肝气不足，舌尖下垂主心气不足；或同时见低陷，如舌尖稍后处下陷，主肺气虚，舌中央处下陷，主脾气虚，舌根部下陷，主肾气虚。而舌质紧凑坚韧，虽下陷，然往往成如沟谷状，或在舌中贯穿舌根中部，因其质紧凑，故多候阴血精元不足，即多主任、督气血亏虚，患者多有腰背酸痛僵痛、椎间盘病变、男性病、妇科病等问题。需注意的是，此种为舌体下陷之象，非舌之裂纹，病机之处与裂纹有所不同。② 舌体高凸，多候气盛、邪盛，可为食积、气滞、气亢，亦如上述不同部位候病不同，高凸者往往表现为舌体上下、左右不均等。临床还常可见到有舌高凸、低陷同存，并见舌质大部分松软、微有颤动，此类往往为气血不足、虚实夹杂之象。③ 舌上裂纹，首主气血内伤，本质为气血不续接之象。可因急性损伤后逐渐表现出裂纹，亦可因长期气血虚衰、雍滞内乱而表现出裂纹，但临床上后者居多。临床上最常见于阴气不足、失于濡养而见裂纹，常治之法予滋阴行气，阴血得养，气血得通，则裂纹自然消失。气血续接不畅，除常见于阴气本身不足者，因阳气不通、浊气内盛而导致了舌裂纹者更多见，此种多与苔垢、厚、黏、滑腻或同兼舌胖大、萎软、颤动等同见。而裂纹位置常多见于中部脾土处，亦可见于舌根部肾区，两侧肝区与舌尖部心肺区则相对少见，此可能与舌边缘易气血不足，而不易雍滞，故当阴气不足舌边缘可见舌烂而边缘不光滑，而舌根部气血相对濡养较舌中、舌尖边缘更充足，故舌根部亦不易见裂纹。虽然舌根部不易见裂纹，但若有剥苔、裂纹者，必主下焦气血虚损较盛。2. 1. 2 舌形紧凑多候气盛气滞或血虚阴虚，舌质松软多候气虚、痰饮水湿① 舌形之中，常有一类患者，舌体胖大，伸舌满口，舌伸出后与两嘴角处填满，此处要细看舌质紧凑松软的情况，以及舌质柔软灵活与否。伸舌虽满口，但舌质柔和松软，多为痰饮水湿，虽然为痰饮水湿，但毕竟痰饮水湿因质地、部位不同，势必病情轻重亦有别：舌质胖大松软且舌面水光明亮、涎水张口欲滴多为水饮较重，且此水饮多为中焦脾虚、水气内停；舌质胖大而舌面黏液成丝，多为痰饮。但如舌质紧凑僵硬，甚则舌色深黯肿胀，多为邪气亢盛，痰饮水湿者易相与，邪气亢盛者则需慎重处理。② 既有舌形胖大者，必有舌瘦窄者，有常见舌形如尖塔状，且此类舌易伸出，男性多见，舌质往往紧凑，此多主阴血不足且兼见气滞。舌为一整块肌肉，但是在临床上，常见舌边尖舌质肌肉紧凑而形成了舌边犹如轮胎样、裙边样的纹路，以及舌尖平如刀切或过于尖锐或如矩形有两角，此者意义皆有不同。边如轮胎样者，边为肝胆处，轮胎样者，为肝郁，此等气血变化亦如舌形所现，为压力自外向中间压迫，气血易上冲，故多主气郁易亢，此等轮胎样舌质亦常与伸舌长、舌形较窄并见，故此等治法亦是以辛味开散，苦味降逆为主，如柴胡剂。裙边样纹路，此等气血变化亦如其形，为气血欲舒展而不得，压力自上而下，形成了裙边团簇样的纹路，故为气血郁滞甚则瘀滞，患者亦多有抑郁倾向，此等治法如柴胡桂枝汤、桂枝汤等，需用辛温之药舒展气血，但此等样舌需与齿痕舌鉴别，齿痕舌质水嫩，所留纹路为齿之痕迹，而裙边样纹路多为肌肉紧凑故，故易鉴别。舌尖平者，需细看，此平为何而作，有水饮者，舌因水饮而留齿痕，此为切牙之齿痕，故舌尖平，但舌质必有水嫩之象，此亦鉴别，但需注意，舌尖处见齿痕，候多与心气行血不利、水气内停，但必须结合临床四诊情况来看。舌尖尖锐或圆钝如石(与舌体其他部位的舌质明显有别)多为心气郁滞，圆钝如石，又见舌色淡滞，则或为心胸处有痰饮。③ 水嫩胖大未必为水饮痰湿，非必利水燥湿。看舌必分男女老幼，男性舌多厚大质韧、易伸出，女性舌多嫩薄窄、不易伸长，老人舌多苍老、色淡黯、萎软无力、颤动等，幼儿舌嫩软、色明且易红易水润易齿痕。这与男女老幼不同气血有关，男性主阳，阳气盛而足，气血得养，故有厚大质韧、易伸出；女性主阴，气血内收，血有余，故舌多嫩薄窄、不易伸长；老人年老体衰，阴阳俱衰，清少浊多，故色不明亮，舌多苍老、色淡黯、萎软无力、颤动等；幼儿为稚阳纯阳之体，清多浊少，体未长成，气血俱弱，故舌嫩软、色明且易红、易水润、易齿痕。此皆为常态。故幼儿为病，以其气血俱幼，清多浊少，水液足盛，故病易见舌体胖大、水嫩，少见苍老质韧，是以舌嫩、水润、胖大之患儿，慎不可过利水液，特别为风温及火邪为病，火热之邪搏于内，而致水液外渗外显，莫谓患儿泪目、舌嫩水润而多利水；见幼儿舌苍老、质韧则必明阴液大伤，急需考量是否增液补津滋阴。临床上很多预后较差的疾病，如各类癌症，慢性肾衰、心衰，肝硬化，心梗等等，其病虽重，但在舌上表现有时并不具有显著特异性。而有些普通患者舌质有明显问题，而在症状及仪器检测未见明显病变。对此等情况，经过临床经验总结，暂时发现此等重病患者，虽然舌上未见显著问题，但在舌质上多少有所端倪，如舌质淡嫩如果冻样晶莹润泽感，或暗滞如石，或苍老如牛皮。这或许说明，舌的质地状态较舌形(胖大、瘦薄)可能更具有判断疾病轻重的意义。如《形色外诊简摩》言：“舌质有变，全属血分与五脏之事”。舌苔边界过分分明，多主气郁，有表气郁，有里气郁。表气郁者，即为表证。表气郁者，舌苔多在近舌边尖处突然停止，有较明显的分界线。此类表郁多主风寒之邪郁闭表气，治多需发散风、寒。然需说明，并非表证必见此种舌苔，此类舌苔往往候表气郁闭较重。舌苔在内一般不存在边界，除非为剥落苔或者舌根部。剥苔见边缘分明，此需注意个人情况，比如有义齿、智齿，或者饮食习惯(一侧处嚼槟榔或吮吸糖果)，可存在导致假性剥苔，虽为剥苔，但并不说明病情重。若见剥苔，边缘清楚者，多需慎重处理，多主胃气受损，剥苔分布部位不同候病有异，如舌中候脾胃气血损伤，舌尖稍后的肺区候肺气血受损，舌根候肾气受损。剥苔边缘模糊者，主胃气渐长，为佳候。暂未见剥苔呈边缘模糊性的增长(加重)，理论上剥苔多为损证，或久虚骤重，或虚病渐重，伤及气之根(胃气)，导致气阴被伤，故见剥苔。小儿稚嫩，气血未长成，骤病多易伤胃，气血未壮，五脏经络气血衔接不畅，不能传变(代偿)，而致病邪盛于一处，伤及气阴，故骤病易见剥苔。① 舌苔呈散布，有类似于秃毛的毛毡，可以看到底层舌质，如柳絮样散列，此类舌苔主气虚，多易出现在舌尖边及舌尖稍后肺区处。如果此类舌苔出现在舌中，主胃气不足，需慎重处理。此种舌苔主候气虚，故可兼见有舌苔水滑或燥苔。如见舌苔虽然散布，但形成类似浪潮样涟漪样的团散分布，即为薄苔分布中有横向细缝，垂直于伸展的舌体，此多同见舌质色微红或暗红，舌苔或白或微黄或黄，此类主肾阴虚，多同见舌根部舌质下陷成坑，目前中青年较多见，多与熬夜、睡眠质量差、房事受损、胎孕伤身有关。② 舌苔聚集，主候该处浊气雍滞。常见于舌根处苔厚浊聚集，主下焦气血雍滞，浊气内停，多同见舌根部下陷，或可兼见厚腻苔中带芒刺或裂纹或剥苔。此等样舌，需将腑气秽浊不通与肾气亏耗且兼浊气雍滞相鉴别，但仍有同存时，需在四诊合参上揣摩；亦常见于舌中苔厚腻或垢浊，主中焦气血不通或三焦邪气雍盛；亦有见于舌苔以竖条样在舌面左右并列从根部向舌尖分布，或贴近舌中线，或贴近于舌边，目前来看多主气滞，而致邪气聚于一处，类似于上文提到的舌质之舌边轮胎样的道理，不过既在舌苔，主病在卫气分，故治之多易变化。类似于此苔者，又有肝郁线、肝瘿线之说，以伸舌后白涎成沫列于舌两边近舌肝区处，主候肝郁、血瘀。腻苔，顾名思义，以苔黏腻为特征，而以苔之水液多少、厚薄不同，又可再细分为滑腻苔、燥腻苔、黏腻苔、垢腻苔。腻苔多为湿浊、痰饮、食积，但滑腻苔可由脾肾阳虚或兼有气血外束之表证、痰饮内停而作；燥腻苔可为湿浊内盛、阳气化热伤阴生燥，而表现为腻苔干燥少津；黏腻苔多为脾胃湿热熏蒸、痰湿内蕴；垢腻苔则多是邪气内盛、不得外出，浊聚于内，多需芳香化浊兼通利肠腑、给邪出路。3. 4. 1 虽黄苔主热，但临床万不可见黄色必以热证对待人以中焦脾土为基，而土色为黄，土气不运，阳气化热蒸耗于湿土之中，则多见黄色，如汗、尿液之黄色。虽苔见黄色，如因寒化热、因郁化热、因虚化热(气血虚衰不通，邪气合阳化热)、因阴液不足阳气不得运而化热，此类必先以开郁运化气血为主，而非立即以清热之法治之，更何况又有脾阳虚衰或肝肾不足，气血浮于外，虚于内，虽苔作黄腻，若以苦寒治之，则苦性燥而更伤精血，寒性伤阳而气不运化，而病难愈。3. 4. 2虽白苔主表、主寒，但万不可以此为无热证脾胃蕴热，湿浊上蒸，苔厚但可色仍为白，甚则患者血分有热，苔色非必见黄，如苔白腻而舌质红绛或积粉苔绛红舌，可因血分蕴热，但因湿浊遏制内热，而致苔色不黄。常见舌色为淡红、淡白、红舌、红绛舌、青紫舌。红主热，青紫主寒，但临床仍有例外之处。有一类患者，舌色常以舌尖部殷红如滴血，但舌面及两侧、舌下之舌色并非如舌尖样红，此类有因心阴虚、亦有心火盛而伤心肺阴气，但本身却又合并有肾阳不足，或下焦寒邪水气较重，或中焦雍滞、肠腑蕴热，以老年患者及急性发作性疾病多见，治当以审明标本，勿犯虚虚实实之过。舌色当明亮红润为佳，如见色黯，除寒、瘀之病，亦有气血本身不足，而复感热邪，邪热伤正，阳气不足以推行气血运行，故而色黯少华。古人言：“相不独断”，虽然舌诊为中医诊断学中重要的一部分，但不可全凭舌诊断言疾病的病机变化。临床上常见舌相、脉诊、面诊上对应表现病情病机有别，笔者认为此当为舌、脉、面诊断的角度不同，故在体现气血变化上亦有长短区别，在临床上则会出现舍舌从脉、舍脉从症等情况，如何在此取舍，一方面看共同表现，即是四诊皆有则病重，四诊单一表现，则可能为复杂病机或病势轻浅。另外，舌诊只属于诊断学，在治疗上往往并非是见此阴虚即用补法、见此气郁即用泻法，故还需明了气血性质势态变化的缘由，在此基础上再谋方法。
