曾经沧海难为水 除却巫山不是云
——小儿疝手术，居然可以这样做
从上边的这张图片上，看到了什么？
这是一张小儿疝术后第五天的照片，细心的你观察到了什么？如果我不说这是小儿疝术后腹部留下的印记，或许你不会相信吧。
小儿疝与成年人疝比较，有它自身的特点。
睾丸在胚胎时期起源于中胚层，位于腹膜后，脊柱的两侧，随着胚胎的发育，睾丸也发育成形，并逐渐下降，通常在胚胎7至8个月，便在睾丸索带的引导下，经腹股沟区下降至阴囊内。
在下降的过程中，到达内环口处时，睾丸被覆部分腹膜一起下降，形成睾丸鞘状突，睾丸下降至阴囊之后，绝大多数，鞘状突自行闭合，中间的腔隙随之闭锁消失，仅遗留一条纤维索带。只有极少数婴儿，出生时鞘状突未闭合或未完全闭合，在腹内压增高的情况下，比如哭闹、咳嗽、便秘等，导致腹腔内的小肠、大网膜、阑尾、卵巢等进入此鞘状突，形成腹股沟斜疝。
所以，从成因上不难看出，小儿的疝都是先天性的，只要于疝的内环口处，结扎封闭起来，即疝囊高位结扎，就达到了治疗的目的。
小儿疝与成人疝手术的区别在于，小儿疝不需做疝修补。单纯高位结扎疝囊之后，随着小儿的生长发育，腹股沟区的腹内斜肌和腹横肌逐渐发育成熟，对腹股沟管能起到很好的钳闭作用。
其实，小儿疝的手术方式，也有一个演变的过程。
在二十世纪九十年代之前，也像成人疝一样，取腹股沟区斜切口，切口长度约3cm，切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱模，分离提睾肌及精索内筋膜后找到疝囊，游离疝囊至高位，结扎并缝扎，然后缝合切开的腹壁各层。
后来，手术方式由外环小切口疝囊高位结扎术所替代，这种手术就是在腹股沟区外环口处，取与皮纹一致的横切口，长约1~1.5cm，用分离钳分离浅筋膜，在小拉钩的牵拉显露下，用血管钳钳夹分离寻找并提出疝囊，游离至高位进行结扎。
由于小儿的腹股沟管短，即便不切开腹外斜肌腱膜，同样能达到高位结扎的目的，这是该手术方式的理论基础。这种手术方式因为没打开腹股沟管，自然未破坏腹股沟区的组织结构，对组织的损伤小，干扰轻，加之切口小，横切口的切口方向与皮纹一直，愈合后伤口更加美观。
近年来，随着腹腔镜技术的日臻成熟，小儿疝借助腔镜完成手术的技术也应运而生，做到了真正意义上的微创化。
小儿腹腔镜疝囊高位结扎术，完全颠覆了原有的手术模式，在腹腔镜的监视下，经腹膜腔做荷包缝合，更确切，更完美，更乐于接受。
小儿腹腔镜疝囊高位结扎术是在气管插管（抑或插喉罩）全麻下进行。
于脐孔的下方做5mm的弧形切口，先建立人工气腹，戳卡穿刺，置入腹腔镜，然后用疝气针（雪橇针）带7号丝线双线，于内环口上缘的体表投影处，经皮肤垂直刺入达内环口12点位，待针头进入腹膜外间隙后，改变针的方向，沿疝内环口的边缘，在腹膜外潜行，待绕过输精管及精索血管后，自内环口6点位刺破腹膜穿出，将7号双线拉入腹腔约5cm，将夹持的七号丝线松开，然后退针到腹膜外，再沿内环的另一侧，以同样的方法在腹膜外潜行前进，与对侧穿出的部位会师后穿出腹膜，将腹腔内的七号双线钩住，拉出体外，于拉出的末端剪断，消除疝囊内的积气积液，收紧荷包线，两根七号线分别打结，于是，就完成了疝囊的高位结扎，线结留在浅筋膜内，在皮下触摸不到。
如果疝气针跨越输精管时困难，可另于下腹正中刺入一辅助疝气针，通过牵拉局部的腹膜皱襞，配合主疝气针，完成操作。
如此这般，在脐孔处0.5cm的戳孔由于在皱折内，所以愈合后看不到疤痕，而进疝气针进针处只是个针孔而已，愈合后基本不留疤痕。毫不夸张地说，微创技术，在小儿疝手术上发挥的淋漓尽致。这才称得上真正意义的微创。
腹腔镜疝囊高位结扎的另一个优势是能同时观察到对侧鞘状突的闭合情况，从而发现是否存在隐匿疝。
在临床上，我们时不时会遇到，一些小儿，一侧的疝术后，隔个一年半载，另一侧又出现疝，不得不再次手术，这也是一直困扰着外科医生的问题，不但增加了患儿的痛苦，同时也增加了患儿家属的经济负担。而腹腔镜疝囊高位结扎术的术中，通过腔镜，能很容易的观察到对侧是否有隐匿疝，如果存在，便可同时高位结扎对侧，从而消除了隐患，避免再次手术的可能，这是腹腔镜手术得天独厚的优势。
实事求是的说，现在的腹腔镜微创技术在临床上热的有些过头，特别是某些肿瘤病人的手术，唯微创是图。我曾在一个公众号上看到过一位资深外科医生很理性地对腹腔镜微创技术的客观评述，他说，对于肿瘤病人而言，首先是安全性，其次是根治性，再次才是微创，以病人的最大获益为宗旨。如果脱离了安全性和根治性而大谈微创，无异于没有根基的空中楼阁。
当然，客观的讲，腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，由于腹腔镜要进入腹腔内，脐部戳卡的置入是盲穿，有误伤小肠的可能。但随着技术的成熟，这种可能性已成为小概率事件。通过大宗病例观察，进行回顾性分析，腹腔镜小儿疝囊高位结扎术是安全的。
当安全性得到保障的情况下，微创的优势显而易见。
在竞争日渐激烈的医疗市场，作为基层医院，去完成大宗高大上的手术，有种“拔剑四顾心茫然”的惆怅感，不客观，也不现实。摆正自己的位置，脚踏实地，把一些常见病多发病的微创治疗，上升到一个高度，搞精、搞熟，让老百姓得到实惠，是当下的着眼点。
腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，我们诚信医院普外科（外三科），近两年来已开展了五六十例，通过跟踪随访，效果良好。
我们有一个非常优秀的团队，愿竭诚为郓城的父老乡亲，提供最优质的服务。
2019年1月28日 20:10:12
作者简介：宫传东，网名“手术刀”。郓城诚信医院外三科（普外科）医生，副主任医师。从医30多年，积累了丰富的临床经验。擅长甲状腺、乳腺及胃肠道肿瘤的诊断与治疗，擅长胆囊疾病的微创治疗。