尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
尪痹由风寒湿等邪气客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。
2.西医诊断标准
参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年 ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
(1)1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”
①晨僵至少1小时(≥6周)
②3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)
③腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)
④对称性关节炎(≥6周)
⑤皮下类风湿结节
⑥手X线改变
⑦类风湿因子阳性
有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
(2)2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”
A:受累关节
- 1个大关节(0分)
- 2~10大关节(1分)
- 1~3小关节(有或没有大关节)(2分)
- 4~10小关节(有或没有大关节)(3分)
- 超过10个关节(至少一个小关节)(5分)
B:血清学 (至少需要1项结果)
- RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体)阴性(0分)
- RF和CCP,至少有一项是低滴度阳性(2分)
- RF和CCP,至少有一项高滴度阳性(3分)
C:急性期反应物 (至少需要1项结果)
- CRP和ESR均正常(0分)
- CRP或ESR异常(1分)
D:滑膜炎持续时间
- <6周(0分)
- ≥6周(1分)
注:在A~D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。总分≥6分者可诊断为RA。
(二)证候诊断
1.风寒湿痹证:关节疼痛、重者,或有肿胀,风邪偏盛者痛处游走不定,寒邪胜者关节冷痛,舌质淡,苔白腻或白滑,脉濡或滑或弦紧。
2.湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
3.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。
4.肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,畏寒喜暖,临床常伴气血亏虚可有乏力,心悸,头晕目眩,面黄少华等,舌淡苔薄白,脉细弱。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.风寒湿痹证
治法:祛风散寒,祛湿通络
(1)推荐方药:风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。
(2)中药泡洗:根据患者证候特点选用祛风散寒,祛湿通络药物,煎煮成200ml,使用中医泡脚桶,每次15~30分钟,水温宜小于42度,浸泡数分钟后,再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,防止烫伤皮肤。
(3)穴位贴敷:选用具有祛风散寒,祛湿通络药物,并用胶布固定,一般贴敷6h取下,注意预防皮肤过敏反应。
(4)对于寒湿偏盛者,可使用中药全身浸浴:适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作:根据患者临床证候特点,选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒,祛湿通络药物,煎煮成1000ml,然后使用专门全身浸浴桶,然以泡洗下肢,若无心慌胸闷或其他不良反应,可保持颈部以下部位泡洗于药液中,一般保持水温在42度左右,泡洗时间15~30分钟。
(5)中药离子导入技术:根据病情特点,选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒,祛湿通络作用中药,煎煮成200ml每袋,每次使用1袋,通过专门的离子导入设备,将药物通过低中频电流导入肿痛关节,使用导入的药物温度控制在37度左右,避免水温太高或电流过大,从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。
2.湿热痹阻证
治法:清热除湿,活血通络
(1)推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等,血虚合并湿热痹阻者可选用当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)中药泡洗:选用清热除湿,活血通络中药进行泡洗治疗。
(3)中药离子导入技术:根据病情特点,选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿,活血通络作用的中药进行离子导入。
(4)中药外敷疗法:根据病情选用清热除湿,活血通络之品进行外敷治疗。操作:温水调成糊状,外敷肿痛关节局部,厚度0.8~1cm,外敷时间30分钟后洗净,避免皮肤过敏反应。
(5)饮食疗法:宜食用宜进食清热除湿,活血通络的食品,如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。食疗方:丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。
3.痰瘀痹阻证
治法:活血行瘀,化痰通络
(1)推荐方药:小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎等。或选用具有同等功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)中药泡洗:选用活血行瘀,化痰通络中药进行泡洗治疗。
(3)中药离子导入技术:根据病情特点,选用皂刺、夏枯草、乳香、没药等具有活血行瘀,化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。
(4)穴位贴敷:可根据病情选用活血行瘀,化痰通络药物,贴敷于关节局部,并用胶布固定,一般贴敷6h取下,注意预防皮肤过敏反应。
4.肝肾不足证
治法:补益肝肾,蠲痹通络
(1)推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草等。若伴有气血两虚者,亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。常选用当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)中药泡洗:根据病情选用补益肝肾,蠲痹通络中药进行泡洗治疗。
(3)中药离子导入:根据病情特点,选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证加减。
(4)饮食疗法:宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑豆等。食疗方:山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者,宜食补益气血的食品,如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方:大枣山药粥、乌鸡汤。
气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终,故RA之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品。此外,可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。
(二)其他中医特色疗法
以下中医疗法技术适用于所有证候。
1.贴敷疗法:根据天人相应及中医的整体理念,选用特定穴位,进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物:白芥子、荜拨等作为基本处方,粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作:取穴:肝、脾、肾、命门等穴位。操作:患者取坐位,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位,一般贴敷4~6h可取下,注意关注皮肤反应,出现皮肤过敏者需及时取下,必要时请皮肤科专科大夫协助处理。
2.针灸治疗:对于关节疼痛者,可辨证选用针灸治疗。主穴:行痹:合谷、血海、外关;痛痹:合谷,足三里、曲池;着痹:足三里、阴陵泉、丰隆;热痹:大椎、曲池。根据病机,可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。针刺方法:寒湿偏重者,以针为主,针灸并用。热邪偏盛者,则应浅刺、疾刺或刺络放血。久病肝肾亏虚者,使用补法。
3.针刀疗法:对于关节局部有压痛,或有触及结节者,根据病情选用针刀疗法治疗,以减轻疼痛,改善关节功能。操作:常规无菌消毒操作,根据受累关节,选用合适的压痛点或结节处,进行经筋的松解,起到活血化瘀,通络止痛的效果。治疗后可适量活动,改善关节的功能。
4.康复训练:
(1)关节康复训练:有关节功能障碍者,操作时主要根据对受累关节的功能测试结果及影响活动的因素确定,常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模式。患者每天至少锻炼30分钟,注意应在四肢关节在不引起疼痛的范围内,每天至少1次,1周可休息1~2天。
(2)骨质疏松康复训练:伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。
(三)西医治疗
西医治疗可参照中华医学会风湿病分会类风湿关节炎诊治指南,根据病情选用改善病情抗风湿药物(DMARDs)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、激素等进行治疗。若出现关节腔积液者,可根据病情选用复方倍他米松行关节腔注射;如膝关节中-重度滑膜炎合并积液,内科保守治疗效果不佳者,可选择超微创针刀镜手术;RA晚期关节严重畸形者,可行关节置换术治疗。
(四)护理调摄要点
1.饮食起居调摄
忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;避风寒、慎劳累。
2.情志调理:重视情志护理,避免情志刺激;帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。
3.护理:
(1)活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节应尽量伸直,肘关节应尽量屈曲等。
(2)缓解期关节功能锻炼护理:病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身关节功能;捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;脚踏自行车,锻炼膝关节;滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。