髓内钉断钉取不出？这10种方法来帮你

随着内固定材料的发展，髓内钉已经成为长骨骨干骨折治疗中的主流做法，取得了较好的疗效。但是因为骨折不愈合、金属疲劳等原因，髓内钉断裂的情况也时有发生，给后期的治疗带来巨大的挑战。那么，髓内钉断裂，应该如何取出呢？

本文前8种方法是美国的 Abdelgawad 医生在 2013 年的 Case Rep Orthop 杂志上撰写文章中介绍的髓内钉断钉取出八大类的方法，其中第 5-8 的技巧可以用于实心髓内钉。第9和10则是针对假体周围骨折髓内钉断钉和Intertan髓内钉断裂的情况，近期文献报道比较简单的取钉方法。

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No.1

压配崁顿导丝

这是最常用的方法，不需要特殊的器械。

首先在断钉内部穿入球头导丝，然后继续插入一根或多根平滑导丝以充填断钉内部形成崁顿，然后将球头导丝向后牵拉以拔除断钉。球头导丝的顶端也可以是弯曲的，以增加它拔除断钉的机会。Karladani 使用的方法是用通过锁定螺钉孔插入 3.5 毫米的螺钉来崁压导丝。

导丝压配崁顿，无条纹的导丝沿球头导丝一起通过断钉的远端，然后将球头导丝拉回取出断钉。

针对髓内钉中空部分太窄无法容纳2根导丝，则可采用以下方法：

患者仰卧于手术床上；通过原切口去除所有的锁定螺钉和断裂髓内钉的近端部分；将最大号的球头导丝穿过髓内钉直达断钉的远端；透视下，将球头导丝插入至断裂髓内钉的远端部分，直至球头大部分穿过锁定螺钉孔的近端。

主要的操作技巧：

（1）制备阻挡导丝：将3.0的克氏针（直径为1.6mm）截成段（大约比髓内钉直径长2mm）。如果髓内钉的中空部分较大，可以使用1号斯氏针（直径为2.0mm）代替3.0的克氏针；

（2）插入阻挡导丝：取出远端的锁定螺钉后，将阻挡导丝插入远端的锁定螺钉孔。如果没有锁定螺钉孔，需要徒手穿钉制备一个锁定螺钉孔。然后在14号腰穿针的辅助下将阻挡导丝穿入锁定螺钉孔。术中透视确认克氏针置入合适的位置，以便使球头导丝和阻挡导丝可以完全嵌顿（图a所示）；

（3）将阻挡导丝紧紧填入锁定孔后，确定球头导丝和阻挡导丝在锁定孔中形成交锁（图b所示）；

（4）然后使用打拔器将球头导丝和断钉拔出。最后透视以确定无异物残留。

No.2

 挂钩

挂钩穿过断钉钩住末端，通过髓腔向断钉远端插入特殊的挂钩，然后将钩子拉回取出断钉。通常，需要加用额外的导丝以增加钩子的崁插摩擦力，便于取出断钉。

在断钉髓腔内插入特殊的挂钩和导丝，使挂钩能够挂住断钉外壁，然后回拉挂钩取出断钉。

No.3

 在断钉髓腔内攻丝压配

通过骨骼髓腔将不锈钢螺纹钻头置入断钉髓腔内并攻丝，然后拔除断钉。不锈钢螺纹钻头可以切割钛质或铝质的髓内钉，形成楔形填塞效应。一旦与断钉形成稳定的结构后就可以拔除断钉。

在手术中需要注意维持远端断钉的位置防止来回旋转，因此，通常需要先保留远端锁定螺钉，完成攻丝稳定后再取出锁定螺钉。如果远端锁定螺钉孔内没有螺钉，也可以在其中插入一个粗的 Steinman 针来维持稳定。

No.4

 将断钉推到对侧位置去除

该方法在股骨和胫骨髓内钉断钉的使用中略有不同。

（1）股骨钉

对于股骨髓内钉远端断裂的情况，可以在膝关节股骨凹处（逆行髓内钉的入口点位置）开口，从膝关节插入导丝进入断钉，将断钉逆行推至大转子进钉点，然后将导丝从大转子处牵出。同样道理，可以从膝关节处去除在股骨近端部位断裂的髓内钉。

（2）胫骨钉

在胫骨断钉方面也可以通过插入导丝的方法去除断钉，但是这需要在胫骨的远端另外开孔。Levine 和 Georgiadis 在内踝部位开孔，插入导丝，导丝位于断钉外顶端表面，然后将断钉和导丝一起从膝关节进钉点部位去除。

No.5

 沿断钉外表面抓取断钉

在实心髓内钉中较为适用，通过旋转，让取出器在断钉外表面完成成锁定和抓持，但是该方法往往需要特殊的工具对髓腔进行过度扩髓（比髓内钉直径大 4mm 以上），可能会造成骨折，因此并不常用。

No.6

 通过锁定螺钉孔折弯导丝

通过螺钉孔将导丝折弯使之成为挂钩钩住锁定螺钉孔。但是由于髓内钉并非直接到底接触骨质，其位置并非总是与骨骼轴线平行，会有一定旋转。因此，需要使用一定的复位工具来确保导丝进入和钩住断钉。

No.7

 通过骨不连部位去除断钉

使用骨钩或者 Kocher 钳直接从骨折不愈合的部位取出断钉。这种技术需要去除和剥离一部分的骨骼和软组织。

No.8

 在远端干骺端开孔去除断钉

在断钉尖端稍远的骨骼部位开孔，使用 Steinmann 针将断钉向上撬拨，然后进钉开口处插入窄直径的髓内钉将断钉顶入干骺端的骨骼开孔处。

在术中，需要在骨骼开孔处使用 Hohmann 类型的撬板拉钩来引导取出断钉。该方法需要去除相当大量的骨质。

No.9

皮质骨开创和弹性铰刀辅助取断钉

假体周围骨折髓内钉断钉的取出在临床上非常棘手。对于采用经皮或闭合的方式取出断钉困难的患者，可以在切开骨窗和弹性铰刀的辅助下取出。

股骨转子下粉碎性骨折，行切开复位短柄PFNA+钢丝固定，术后因再次摔伤导致髓内钉断裂且伴有骨不连。

首先取出股骨颈和股骨远端的锁定钉，术中于股骨髓内钉远端尖部切开，透视下用摆锯制备长约2cm的矩形骨窗。长导针顺行穿过髓内钉，将9mm的弹性扩髓铰刀穿过导针，通过铰刀的球部作用于远端髓内钉，不断击打松解假体。在Kocher钳的辅助下，将断钉的远、近端部分分别拉出。

在扩髓铰刀的辅助下，将远、近端的断钉拉出股骨。铰刀穿过导针，将断钉由如钉点拔出。

骨今中外

No.10

Intertan头型髓内钉断钉取出

对于转子间骨折术后出现内翻畸形、内侧骨质缺损的患者，则很容易出现髓内钉断钉的情况，且断钉的部位常在拉力螺钉孔处。Intertan头型髓内钉具有独特的联合交锁拉力螺钉系统（上方的拉力螺钉与下方的加压螺钉交锁），使得取出髓内钉并进行翻修变得相对困难。下面就通过一个病例，介绍一种简单的断钉取出方法：

男性52岁患者，摔伤致左髋部转子间骨折（AO/OTA：31-A3.3），就诊于当地医院，行闭合复位内固定术（Intertan髓内钉，Smith & Nephew）。由于髓内钉穿入点位于大转子外侧，术后患者出现内翻畸形和内侧骨质缺损。术后8个月患者行走时左髋出现金属断裂声，遂就诊于我院。平片示髓内钉自拉力螺钉孔处断裂、加压螺钉断裂（图1）。计划取出髓内钉，并利用95°角钢板固定+自体骨移植进行治疗。

图1 转子间骨折（AO/OTA：31-A3.3）用Intertan髓内钉进行固定 A 正位片示左侧反转子间骨折；B 术后即刻正位片示内翻畸形、内侧骨质缺损；C 术后8个月正位片示髓内钉自拉力螺钉孔处断裂、加压螺钉断裂（分别用短、长白箭头表示）

患者仰卧位，自原切口将远端锁定螺钉、髓内钉断裂的近端部分、加压螺钉断裂的远端部分取出。将上述各个外侧切口连接切开使其成为一个长切口，逐层暴露至看到拉力螺钉。由于加压螺钉断裂的近端与拉力螺钉交锁，经过一番尝试后，拉力螺钉仍无法取出。于是作者尝试其他方法。

在C臂辅助下，利用半英寸的骨凿在拉力螺钉上方凿出一小空缺，使拉力螺钉远端能稍向上移动。利用小骨凿来分离拉力螺钉和加压螺钉的交锁部位，自拉力螺钉下方凹槽植入2.4mm的斯氏针，使拉力螺钉和加压螺钉中间的空隙持续存在。此时交锁分开，将拉力螺钉（直径为11mm）旋转退出（图2），斯氏针用钳子钳出，加压螺钉（直径为7mm）将其向上方移位后取出。髓内钉断裂的远端部位利用球头导丝（bulb-tipped guide wire）和阻挡导丝（blocking-wire）技术将其取出。

图2 拉力螺钉系统截面示意图：黄色、蓝色、绿色和红色分别表示骨凿、拉力螺钉、加压螺钉和斯氏针 A 利用骨凿在拉力螺钉上方凿出一小空缺；B 利用小骨凿来分离拉力螺钉和加压螺钉的交锁部位；C自拉力螺钉下方凹槽植入2.4mm的斯氏针，使拉力螺钉和加压螺钉中间的空隙持续存在

牵引并暴露骨折端（无骨痂形成），清除嵌入骨折端的组织。植入95°角钢板对骨折进行固定，将6孔通用锁定钢板（Zimmer/Biomet）置于股骨近端前内侧进行加强固定。由于原本拉力螺钉孔处的骨质缺损较大，在翻修术后第3个月，患者平片示持续性内翻畸形、且颈干角为100°（图3A、B）。

于是在翻修术后第4个月再次行手术治疗，股骨头缺损部位用同种异体腓骨进行填充，在转子基底部实施25°外翻截骨来矫正内翻畸形（图3C），对截骨处进行闭合、用对侧股骨远端LCP钢板（DF-LCP）和小型7孔LC-DCP钢板进行固定，截骨后颈干角恢复为125°（图3D）。截骨后出现的楔形骨块则将其粉碎后植入骨不连处。

图3 A 翻修术后即刻正位片示用95°角钢板和附加钢板进行固定；B 翻修术后第3个月正位片示角钢板滑动、左髋内翻畸形；C 在股骨头缺损处植入直径80mm的腓骨（白箭头）以及在转子基底部实施25°外翻截骨；D 再次翻修术后即刻正位片示截骨处闭合、DF-LCP钢板和LC-DCP钢板固定骨折

若股骨转子间骨折后出现内侧较大的骨质缺损以及延迟愈合，则内固定很可能会出现失效，而髓内钉进针点太靠外则可能造成术后肢体出现内翻畸形。本例患者术后出现内翻畸形和内侧骨质缺损，最终导致髓内钉断裂。髓内钉断裂后常规方法难以取钉，因此作者介绍了上述方法，该方法相对简单可行。而对于取钉后患者的治疗，由于拉力螺钉孔处的骨质缺损较大以及出现内翻畸形，因此作者建议对缺损处植骨、矫正内翻畸形后再用DF-LCP钢板和LC-DCP钢板对骨折进行固定，而截骨后出现的楔形骨块也可将其粉碎后植入骨不连处。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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