早读 | 大盘点：骨折内固定物的选择策略及操作技巧！
骨科涉及范围广，最具特色的便是琳琅满目的手术器械，克氏针、斯氏针、空心钉、动力加压板、锁定内固定、髓内钉等内固定物，其中的原则和技巧对于很多医生来说都是迷茫的。无论你是初学者，还是身经百战的大佬，看完本文后都能有新的收获！
骨折治疗基本概述
骨折治疗的基本原则：复位——固定——功能锻炼
1.固定的作用：
1）维持已整复的位置；
2）保障正常骨愈合过程的进行；
3）为早期的肌肉关节活动创造条件；
4）镇痛、解除肌肉痉挛及预防继发损伤。
2.内固定的适应症：
A.有利于骨折愈合；
B.有助于简化治疗；
C.有利于并发的血管神经损伤的修复；
D.有利于减少后遗症发生的机会；
E.有利于不宜长期卧床病人的早期离床活动；
F.经保守治疗不能取得理想复位者。
3.内固定选择原则
绝对稳定（absolute stability）——关节内骨折、简单的骨干部骨折
相对稳定（relative stability）——粉碎性骨折
1）绝对稳定：
-拉力螺钉/ 钢板
-加压钢板
2）相对稳定：
-髓内钉
-外固定
-桥接钢板
常用内固定种类及技巧
（一）克氏针和斯氏针
1.克氏针与斯氏针：
即可用作临时骨折的固定，也可用作确定性固定，单独应用时应辅以支架或石膏。
克氏针-------常用于固定骨折块，直径常小于3mm，用作内固定时有时需要与钢丝联合应用。
斯氏针-------用于骨牵引，直径为3mm-6mm
2.克氏针在骨折中的妙用
1）克氏针阻挡复位技术
当髓内钉偏于一侧时，会引起肢体力线的不正常，采用克氏针阻挡钉技术可以使髓内钉居中，从而复位骨折端。
2）U型克氏针撬拨技术
U型针撬拨技术是利用杠杆原理，对侧方移位的骨折端进行撬拨，前提是骨折端得充分牵开，没有骨性阻挡。
3）U型针的支撑作用
内踝骨折短缩，通常需要抗滑或支撑固定，而U型针可以起到支撑固定作用。
4）U型克氏针的悬吊固定作用
近节指基底粉碎压缩性骨折，利用U型克氏针的悬吊固定作用，维持骨折的高度。
5）克氏针的阻挡作用
伸肌腱止点撕脱骨折型的锤状指，利用克氏针的阻挡作用，将末节基底背侧的骨折块复位并卡压固定。
6）U型钉固定细小的骨折块
对于一些特殊位置的关节面骨折块，使用U型克氏针，像钉书钉一样可以将两个骨折块抱在一起，不易退出，还可以将突出的骨折块压迫后复位。
7）克氏针钩固定技术
前交叉韧带止点骨折，采用两枚克氏针钩进行固定，再于胫骨结节处用门形钉压住克氏针尾。
8）克氏针牵引防治足下垂
小腿的骨折外伤，非常容易发生足下垂这一并发症，而运用克氏针与手套皮的弹性牵引技术，可以很好的预防这一并发症。
（二）螺钉
1.分类
1）按螺纹大小：可分为骨皮质螺钉与骨松质螺钉（骨松质螺钉具有更大的螺纹，对骨松质具有更好的把持力）
2）根据螺钉尖端的设计：可分为自攻螺钉，拧入时无需攻丝；自钻自攻螺钉（由于螺钉尖端锐利，大多用于单皮质固定），拧入时无需钻孔及攻丝。
空心螺钉：内部中空的设计使得螺钉可穿过临时固定骨折块的导针，实现骨块的固定，使用空心钻置入空心螺钉。
锁定螺钉：螺帽带有螺纹，与带有螺纹孔的接骨板结合后二者成为一个整体，具有成角稳定性。
拉力螺钉：它是一种半螺纹螺钉，能使骨折块间产生加压作用，使用时必须注意2点：
A.螺纹不应跨越在骨折线上，必须全部在远端骨折块内。
B.螺钉方向必须与骨折断面垂直，否则将形成剪应力，使已复位的骨折块发生移位。
无头加压螺钉：应用时不依靠接骨板，而且无需二次去除。多用于手部及足踝部的骨折或矫形：
A.空心设计，能沿固定导针拧入；
B.无头设计，有利于在骨面下植入螺钉，对周围组织干扰小；
C.圆锥形设计，能更好与骨质贴合；
D.变螺距设计，从头至尾螺距（旋转一圈，螺钉移动的距离）由大变小，随着螺钉的旋入，穿透骨质的速度也发生改变，可实现骨块加压。
2.螺钉的功能
3.小结
1）在没有拉力螺钉时，骨皮质螺钉也可用作拉力螺钉，但需要将近段骨道扩孔，使近段螺纹失去把持力。
2）除了自钻螺钉，螺钉拧入前均需要钻孔，钻头应等于或略小于螺钉的根径（减去螺纹后螺钉钉杆的直径）
3）除非是自攻螺钉，否则拧入螺钉前需使用配套丝锥在骨道内预先攻出螺纹。
（三）接骨板
1.常见结构
接骨板分类太过复杂，现简单介绍接骨板中的一些常见结构：
下图为重建钢板，以钉孔间的切记为特征，便于弯曲塑性，对于复杂解剖部位，例如髋臼的骨折十分有用。
下图为钢板带，有螺纹的为锁定孔，对应锁定钉，带有光滑斜坡的为加压孔，对应普通螺钉或拉力螺钉，偏心拧入普通螺钉时钉帽会沿着加压孔的斜坡向中心滑移，从而带动骨块向近端滑动达到轴向加压的目的。
下图为有限接触钢板，这种钢板的下表面是特殊形成的，可减少约50%与骨的接触面积，从而减小钢板对骨膜血供产生的不利影响。
下图为用于肱骨近段的Philos接骨板，接骨板头部边缘有数量不等的小孔，可用于克氏针临时固定或缝合软组织固定。
还有些形状各异的用于某些特殊部位的预塑性钢板（解剖钢板）
如前面提到的肱骨近端Philos接骨板，还有T形钢板，锁骨钢板，尺股鹰嘴钢板等。
下图左侧钢板既有加压孔又有锁定孔，而且下表面能减少与骨面接触-有限接触锁定加压接骨板（LC-LCP）；右侧钢板只有锁定孔，孔间有切迹，便于弯曲塑性—锁定重建接骨板。
对于大多数儿童和青年人的骨折，普通钢板已经足够，但随着内固定的发展，普通钢板越来越难以找到，锁定加压接骨板的应用越来越广泛。同时具有锁定孔（L）与加压孔（C）的接骨板称为锁定加压接骨板（LCP）。
在应用中需要注意一些原则：
1）AO原则强调解剖复位，坚强内固定，追求骨折一期愈合，甚至提出绝对固定的概念，可以早期活动及负重。
2）BO原则要求生物学固定，运用微创或无创技术，最大限度保护骨折局部血运，以求达到二期愈合，强调早活动，晚负重。
AO和BO的观点并不对立，他们并不矛盾，在骨折治疗中需要将二者结合应用。
基本原则：
1）简单骨折坚强内固定（解剖复位+骨折端加压）；
2）复杂骨折、粉碎性骨折进行生物学固定（锁定固定），在保证骨折端足够稳定的前提下，保护血运，使骨折端存在微动，促进骨折二期愈合。
2.锁定与加压的选择：
A.简单的横行骨折、短的斜形骨折，在完成解剖复位后，需要通过动力加压孔或者螺钉进行加压。
B.骨折复位不良的情况下进行加压、简单骨折未加压而直接锁定固定都极易造成断板、骨不连等，从而导致内固定失败，若出现骨不连则需要坚强内固定加植骨治疗。
C.粉碎骨折，干骺端骨折等复杂骨折，使用锁定固定。
D.骨质疏松、骨皮质薄弱或承受较大扭转应力的部位如肱骨干骨折，若为简单骨折，先完成骨块间的加压，而后锁定固定，称为联合固定，若为复杂骨折则直接锁定固定。
E.对于涉及关节面的骨折，必须达到解剖复位，恢复关节面平整，设计关节面的骨折块间需要加压固定（拉力螺钉等），其余锁定固定或联合固定。
1）骨皮质螺钉与骨松质螺钉的选择：
骨质较好的骨干部位使用骨皮质螺钉。
干骺端等骨松质较多的部位，骨质疏松骨折时应使用骨松质螺钉。
2）置入顺序：
A.锁定螺钉必须在普通钉和拉力钉全部拧入之后才能置入；
B.在拧入锁定螺钉前就得完成骨折的复位，不能依靠锁定螺钉来帮助复位，因为一旦拧入锁定螺钉，骨块、螺钉与接骨板就成为一体，无法再次移动；
C.在使用LCP进行骨折端的轴向加压时，先拧入近段加压孔1枚普通钉，然后在骨折远端对应加压孔拧入1枚普通螺钉，完成加压后可置入锁定钉或普通钉。
3）接骨板的长度：
原则上是长钢板，宽跨度，少螺钉。
钢板的长度应至少是固定骨干直径的5倍。
4）螺钉的数目：
A.稳定性足够的情况下，为防止应力集中，螺钉数目要尽量少，对于大部分骨折而言，骨折远、近端各最少3枚螺钉，一般不需要超过5枚。
B.在骨折断面接触的简单骨折，为避免应力过于集中，导致内固定断裂，可不固定骨折两端离骨折线最近的螺孔，而骨折断面大、无断裂接触的粉碎性骨折则需要固定。
C.关节周围骨折时，骨干螺钉要少，靠近关节面的螺钉要多。
5）单皮质还是双皮质固定：
A.在微创锁定钢板中，如应用于股骨远端和胫骨近段的LISS（微创锁定）钢板时，一般使用单皮质固定。
B.在简单骨折完成断端加压后，若骨质尚可，可行单皮质锁定固定或普通螺钉双皮质固定。
C.在骨质疏松、骨皮质薄弱或者承受较大扭转应力部位如肱骨干骨折时，最好使用双皮质锁定固定。
6）需要注意的细节：
A.在置入锁定螺钉时要重视扭矩限制扳手的使用，避免用力过大导致钉头变形和螺纹错扣，使拆除困难。
B.去除带有锁定螺钉的接骨板时，应先将螺钉全部拧松，至少最后2枚应同时拧松，以免取最后1枚螺钉接骨板发生旋转。
C.钢板放置时轴线必须与骨干轴线一致
D.锁定螺钉钻孔时应使用瞄准装置，才能保证真正垂直，为保证螺钉拧入时方向也是垂直的，可在闲置的螺孔通过导钻打入2枚克氏针，作为参照。
E.钢板断裂大多发生在螺孔处，尤其是LCP加压孔，所以螺孔尽量不要置于骨折线上。
7)张力带原则：
A.所谓的张力带原则就是钢板应放置在骨折的张力侧，才能有效的维持骨折端的紧密接触。以股骨为例，由于下肢的力线通过股骨内侧，所以外侧为张力侧，内侧为应力侧，钢板应放置在外侧。
B.人在负重行走时，股骨的外侧受到牵拉的张力，内侧的骨质受到压缩及折弯的应力，相比承受折弯压缩的应力，钢板所能承受的牵拉张力更大，就好比一根钢丝，你想拉断它比折弯要困难的多。另外若压力侧存在骨缺损，就无法提供足够的支持力，力量全部由接骨板承担，也易出现断板或断钉，导致内固定失败。
所以凡是骨折伴有骨缺损时，应使用自体松质骨或混合同种异体骨移植，使之具有支撑力，以减少内固定物的受力，避免内固定的失败。
BO原则下发展的几种重要微创术式：
微创钢板接骨术（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）
不扩髓股骨髓内钉固定（UFN Unreamed Femoral Nailing）
不扩髓胫骨髓内钉固定（UTN Unreamed Tibial Nailing）
BO原则下发展的几种重要内固定系统：
限制接触性动力加压钢板（LC－DCP Limited Contact Dynamic Compression Plate）
点式接触钢板（PC－Fix Point Contact Fixator ）
锁定加压接骨板（LCP Locking Compression Plate）
微创固定系统（Liss Less Invasive Stabilization System）
3.小结
正常情况下，桡骨、尺骨、肱骨和股骨为偏中心位负荷，桡骨、尺骨张力侧为背侧，肱骨、股骨为外侧。凡骨折不连接或伴有成角畸形者，则畸形突起处为张力侧。
总之，内固定的置入应结合骨折部位解剖、手术入路、骨折处的力学环境及周围软组织情况进行综合评估，必要时辅以外固定，以求达到最佳效果。
（四）髓内钉
1.固定机制：
A.中央型内夹板式固定（钢板为偏心型固定）。
B.应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。
C.中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
D.为闭合复位或有限切开复位提供了基础。
2.器械选择
1）髓内针选择
长度：超过折线10cm，以X片测量
宽度：应比X片上髓腔最窄处小2mm
2）其他器械：
髓内针打拔器：打入-套针器；拔出-拔针器
引导针
骨钻
髓腔扩大器
钢尺
钢锯：“卡”针时锯针
常用的平均值如下：
3.交锁与非交锁
普通髓内钉（非交锁）：轴向稳定性差，抗扭转强度低-适应症较少。
交锁髓内钉：有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则（BO），在四肢长骨中应用广泛。
4.开放性髓内钉
优点：
1）不需要许多特殊器械；
2）不需要特殊的骨折手术台；
3）不需要X线电视荧光机；
4）不需要早期牵引使断端分离；
5）容易取得解剖复位；
6）可发现X线片不易察觉的无移位粉碎骨折；
7）可使骨片断端相互咬合，改善旋转的稳定性；
8）多段骨折时，使中间断骨片稳定，避免在闭合复位和扩大髓腔时发生扭转；
9）骨不连接的病例，容易使断端硬化的髓腔开通。
缺点：
1）皮肤有疤痕形成；
2）易造成失血；
3）骨折愈合有关的血肿被排出；
4）扩大髓腔使髓内的骨组织一部分被削除；
5）有一定的感染率；
6）减少了骨折愈合的条件。
5.手术注意事项
1）针嵴向外，凹面向内（V形针）
2）防止卡针：
粗细——换细髓内钉或扩髓
方向——方向不对，卡针时易出现边打边退，勿强行打入
3）防止断端分离：骨折端分离，这是由于髓内钉方向偏斜或粗细不适所致，可重新调正打入，消除间隙以免形成迟缓愈合或不愈合。
内固定物的设计
理想器械的设计应该具有以下优点：
1）更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼；
2）更容易的植入技术；
3）加压技术，促进骨折更快愈合；
4）可微创操作，以减少并发症；
5）费用低廉。
来源：本文为好医术作者综合整理，仅用于学习交流！