邓志刚医师：经方方证对应临床应用体会

          重庆市碧山邓志刚诊所

《方证学习系列》临床上常用方剂的理解与运用

(一)当我们在临床上收集好四诊，并判断出疾病的六经归属后，怎样选择一个或多个经方(复杂疾病会选择合方治疗来达到疗效)来治疗疾病既所谓的方证对应，那就需要我们临床医生平时花更多的时间精力来研究剖析经方，既能够准确选用方药，同时也能扩大延伸经方的治疗范围，即异病同治。我们大致把伤寒论的经方分为以下几类:一:桂子类,以桂枝汤为代表方二:麻黄类，以麻黄汤为代表方三.柴胡类，以小柴胡汤为代表方四.大黄类，以大承气汤为代表方五.栀子类，以栀子豉汤为代表方六.石膏类，以白虎汤为代表。七.黄连类，以半夏泻心汤为代表方八.干姜类，以理中汤为代表方九.附子类，以四逆汤为代表方十.其他类方:乌梅丸，酸枣仁汤，甘麦大枣汤，橘枳姜汤等。

今天我想在此与大家共同学习一下柴胡类方中的《小柴胡汤》组成:柴胡半斤，黄芩，人参，炙甘草，生姜各三两，大枣12枚，半夏半升。说到这里我们顺便说一下关于伤寒论中经方的量的问题1.上海中医药大学伤寒温病学教研组柯雪帆在《中华全国中医学会仲景学说讨论会论文汇编，1982年10月》中，根据现藏中国历史博物馆东汉“光和大司农铜权”和现藏南京博物馆东汉“永平大司农同合”等衡器，量器的考证定为:东汉一斤=250克，东汉一两=15.625克，东汉一升=200毫升2.国家十五规划重点图书丛书(顾问为中国工程院院士王永炎)《经方实验录》书中定为:东汉一斤=99.25克，东汉一两=6.264克，东汉一升＝198.1毫升(民间师传徒大部分也是按照此剂量相授。个人觉得比较合适)3.1979年版《伤寒论》教材定量为(常说的习惯用量)东汉一斤=48克，东汉一两＝3克，东汉一升＝80毫升或18—30克，这个剂量换算非常适合国家药典规定剂量，在法理上不易出错，但是效之临床，个人感觉力量不够宏大，仁者见仁，智者见智吧。

还是回到小柴胡汤的剂量上来吧，按照教材定量:。柴胡24克，黄芩9克，人参9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣10克，清半夏9－15克上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。为了深入了解小柴胡汤证，我们还是先回顾一下《伤寒论》《金匮要略》中论述小柴胡汤的条文:粗略统计，共计有21条，论及外感，内伤杂病及妇科方面。

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37)2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦闷，嘿嘿不欲饮食，心烦意呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)3.血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(97)4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项痛，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中也，食谷者哕。(98).注:此条是小柴胡汤的禁例！表病里虚误下导致中虚饮停的柴胡汤疑似证。5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。(100)7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(100)8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴湖证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。(103)9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)10.妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(144)11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。没不了了者，得屎而解。(148)12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)14.阳明病，胸下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)15.阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(266)17.呕而发热者，小柴胡汤主之。(379)18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。(394)19.诸黄，腹痛而呕者，宜小柴胡汤。《金匮要略.黄疸病脉证并治第十五》20.问曰:新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难，何谓也？师曰:新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难。产后郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，胃家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。《金匮要略.妇人产后病脉证并治第二十一》第一、二条。21.《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛，但烦者，吃此汤主之。《金匮要略.产后病脉证并治第二十一》附方。(三物黄芩汤:黄芩一两，苦参二两，干地黄四两)。

根据以上21条条文论述，我们归纳出小柴胡汤的辨证要点:1.寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这四大主症中，但见一症便是，不必悉具。2.太阳病脉浮且细者；嗜卧而胸满胁痛。3.身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴，三阳合病证见以少阳证为主，与小柴胡汤。4.呕而发热。5.诸黄腹痛而呕。6.妇人产后痉，郁冒，大便难而呕不能食，以及热入营血的经水适断，寒热如疟。7.四肢苦烦而头痛者。

临床运用:1.少阳病提纲之“口苦咽干目眩”，用之效若桴鼓。2.体虚感冒，反复外感迁延不愈，也可合用桂枝汤，即柴胡桂枝汤。3.高热不退，外感表已解而烧不退，小柴胡汤加石膏。4.腮腺炎(咽痛)小柴胡汤加蒲公英、石膏。5.咽喉炎(咽痛)，小柴胡汤加桔梗，石膏。6.急性甲状腺炎，甲状腺肿痛，小柴胡汤加石膏牡蛎夏枯草。7.急性中耳炎，耳道炎。8.失眠，心烦，夜间易惊醒的。小柴胡汤加栀子豉汤，虚劳，虚烦烦不得眠的小柴胡汤合酸枣仁汤。9.妊娠呕吐，有小柴胡汤证的，效果很好。10.感冒后，咽痒咳嗽伴有腹胀等，小柴胡汤合半夏厚朴汤。11.慢性肝炎，肝功能不好者，小柴胡汤合茵陈蒿汤加五味子，效果不错。12.早期肝硬化，肝脾肿大，小柴胡汤合当归芍药散。13.胆汁反流性胃炎，反流性食管炎，小柴胡汤加乌贼骨瓦楞子，效果确切。小柴胡汤的治疗范围非常广泛，还常用于免疫性疾病如类风湿关节炎，荨麻疹等。只要有小柴胡汤证的四大主证之一的都可用之。因水平有限，不足之处，敬请斧正!