四圣弘医：解析陷胸汤
源自：公众号：四圣弘医
人体的太阳表系统是人体最表层的防御系统，当外邪入侵太阳表系统引起发烧、流汗等症状时，应该采取发汗的方式鼓舞正气从内向外宣发将外邪驱赶出太阳表系统之外。由于太阳病发烧的现象很容易产生误导采取清热的方式，如果病邪还在表系统，过早的清热或者“下法”就会导致体内系统对太阳表系统的支持减弱，邪气就会趁机“攻陷”太阳表系统的防线而进入人体内。人体的宣发机能很大程度上依靠心脏起搏压缩的动脉供血功能来实现，一旦邪气入侵到太阳表系统的血脉当中，邪气“内陷”很容易入侵到胸中的位置。邪气入侵到胸中后如果“遭遇”痰饮、水湿、未消化的食物等形成一种有形的“瘀滞”郁结在心下的位置，会形成所谓“结胸”症，这种情况采用陷胸汤的治疗思路。
和栀子鼓汤，泻心汤的情况不同，陷胸汤是用来治疗心下郁结的有形物质的“实”证；栀子鼓汤是用来治疗无形的虚热郁结心下、干扰心神的虚证；而泻心汤是用来治疗寒热交杂的气机郁结在心下的“痞”证。
在《伤寒论》第128条提到，结胸的特点是：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”结胸是由太阳表系统的热邪内陷郁结痰饮、水湿形成的实滞，所以会有按起来痛的感觉，由于郁结在上部，会造成人体的气机在上部累积而造成“寸脉浮，关脉沉”。第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。所以成结胸者，以下之太早故也”，讲结胸形成的原因，结胸是由于外邪入侵表系统过早采用下法，导致热邪入里形成了结胸。“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。”结胸的位置在心下，靠近人体的上部，所以会影响心脏的动脉供血和背部的经络津液供应，人体的正前方结胸导致僵硬，直接影响后背脖颈处的灵活，脖颈能仰而不能俯。大陷胸丸的组合为：大黄半斤、葶苈子半升、熬，芒硝半升，杏仁半升和甘遂。
大黄的性味苦寒，可以下淤血，主治血闭，寒热，可以用来破除症瘕积聚、留饮、宿食，具有荡涤肠胃，推陈致新的功效。芒硝的味道甘咸，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力比较牢固，大黄力量不够足，配上芒硝来软坚化结。葶苈子和杏仁两味药入肺，“定位”在人体的较高的部位，可以利胸膈、泄肺气，肃降胸中之邪。
葶苈子：味辛、苦，性寒。可以泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪。《神农本草经》说：“主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。”葶苈子可以消除肺中郁结较为严重的痰饮，水湿水肿，以及肺中溃烂痈肿之类的东西。具有较强的除邪作用。
杏仁在麻黄汤的篇幅中有关详细的论述，杏仁的苦味具有肃降的特点。另外，杏仁的油性很大，有滋润肺和降肺的特点。肺的特点像人体的“鼓风机”，在一呼一吸当中主宣发和肃降，麻黄配桂枝用来宣发肺，开解毛孔，杏仁配合来降肺和滋润肺气，在陷胸丸中起到润肺肃降帮助祛邪的作用。
甘遂：《神农本草经》说，“味苦寒。主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。一名主田。生川谷。”甘遂性质非常苦寒，有毒，善于泻水逐肿，消肿散结。对于身体内积聚的严重水毒、污水脏水以及水毒郁结其他积聚物有很好的“涤荡”作用。
陷胸丸的服用方法是“四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法”。就是将大黄、葶苈子、芒硝、杏仁四味药研磨碎，取弹丸大一颗（大约5克），另外加入甘遂大约2克，用蜂蜜两合（大概40毫升）加水煮服下。甘遂这味药和甘草是相“反”的，属于“十八反”的禁忌之列，因此采用了蜂蜜来代替甘草，蜂蜜的甜味具有“甘甜迟缓”的作用，一来可以减弱大黄、甘遂、芒硝、葶苈子峻猛甘寒的涤荡作用，减少对肠胃的损害和损伤，二是其发甜的味道会将药物定位为“中焦”，对另外几味药有引导作用，可以将药物组合的功效延缓，较长时间“托”在上焦，较长时间发挥大黄、甘遂、芒硝、葶苈子四味药在上焦“涤荡清理”的作用，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一种策略。“如不下”，因为剂量很小，如不下，“更服”，再吃，以下为度，“取下为效”，“下之则和”，下之了，项背强就和了。为什么叫“陷胸”呢？中国文化中称“攻陷制高点”为“陷”，因为病位在较高位置的胸，所以称作“陷”以平邪气。
第132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”
第133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”
上述两条主要讲结胸证治疗的时机要把握好，第133条所说的脉浮大指的是还有表证，结胸还没有完全形成，由于陷胸汤或者陷胸丸用药很峻猛，如果使用过早会损伤正气。第133条是指治疗也不能太晚错过时机，如果等到结胸已经很厉害，邪气非常亢盛的时候晚也不好。结胸是一个很严重的病况，使用的药物也非常峻猛，仲景提示一定要掌握好治疗的时机。
第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤: 大黄六两、去皮，芒硝一升，甘遂一钱匕，三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。”
本条文讲的：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”都是太阳表证的典型特征，如果有表证的时候“而反下之”很容易导致结胸，这也是仲景反复强调的结胸病的成因。如果不结胸，“但头汗出”就是头上出汗，“剂颈而还”，这个“剂”通“齐”，是指到脖子底下就没有汗。“余处无汗”，浑身没有汗，说明热气不能宣发，这种情况不是结胸，是湿气影响阳气宣发的结果。
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
这一条强调了结胸大陷胸汤证的三个特点：脉沉而紧、心下痛、按之石硬。
136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云，日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
第136条强调了结胸与邪气入侵少阳和阳明内热的差别，邪气入侵少阳阳明的特点是“往来寒热”，即寒热交替。而结胸的特点是无大热，阳气郁结在上部所以仅头部出汗。第137条说的是太阳病发汗过多损伤津液，如果热邪内结在心胸位置，到了下午心胸部位很烦躁，如果按起来“从心下至少腹，硬满而痛不可近者，”是结胸病的特点。
138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两、半夏半升、洗，栝楼实大者一枚，三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。
小结胸是相对于大结胸而言的。小结胸与大结胸的证候相比较，症状、范围和治疗的药物“小”，所以叫小结胸，用小陷胸汤。小结胸的病位是“正在心下”，在胃脘，不往下延展。大结胸是从心下至少腹硬满而痛。结胸病主要以疼痛为主的，小结胸的“按之则痛”，和大结胸的“硬满而痛，不可近者”，有程度轻和范围小的意思，不像大结胸那么严重。在脉象上，大结胸是“沉而紧”，小结胸脉“浮滑”，说明内结程度浅，以痰湿为主。
相比大陷胸汤的大黄、芒硝、甘遂三味药，小陷胸汤的黄连、半夏、瓜蒌实祛邪清热的力量要轻很多。大结胸的病症是热与水结，小陷胸的病症是热与痰结凝于心下，清热就用黄连。黄连清热的作用相比大黄轻很多，大陷胸汤中的大黄，用来泄热破结的，黄连只是泻热而已。半夏祛痰饮，和甘遂去痰水来比较，也缓和得多了。栝萎实是一个润利之药，有泻下的作用，和大陷胸汤的芒硝泄热破结软坚作用来比较，也轻缓很多。
大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤是适用病症是外邪入侵太阳表系统，过早采用了清热的下法导致热邪纠结水邪郁结在心下的病症。其中大陷胸丸是热邪集结水邪在心下的位置，大陷胸汤是热邪集结水邪郁结在心下到小腹的比较严重的结胸，小陷胸汤是热邪和痰饮纠结在“正在心下”的结胸证。
《伤寒论》第141条还提出了一种“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。” 白散方：桔梗三分、巴豆一分、去皮心、熬黑、研如脂，贝母三分。上件三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
“寒实结胸，无热证者”，“就是指水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这些物质凝结在胸、在心下，使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之症，叫寒实结胸。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成。巴豆是辛热有毒的药物，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。贝母有开邪气凝结的作用，能祛除胸中的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气，肺气的通利有利于胸中的气结的打开，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的力量，可以把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。药服用后，“不吐即下”，病在上者则吐之，病在膈以下的就泻下。吃了以后，或吐或下，也有吐下同时发作，病就好了。
三物小白散的药性特别峻猛，“上三味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服”，就是用米汤送药。因为米能和胃，对巴豆之毒可以有所节制。“强人半钱，羸者减之”，身体瘦弱的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，现在量大概是三分，瘦弱的人吃一分半。吃药以后如果“不利”，“进热粥—杯”，喝一杯热粥；如果“利过不止”，“进冷粥一杯”。巴豆热而有毒，一吃热东西，它的力量就更凶猛。如果泄得太多了服用凉粥可以缓解巴豆的力量，同时粥还有养胃气的作用。
大陷胸汤和大承气汤看似有相似的论述，都是“心下实满”，实际上病位是有巨大差别的。承气汤的病位在肠胃，而陷胸汤的病位是在皮肉和脏腑之间的腹膜、腹腔、胸膜和胸腔，所以结胸汤常用于肠胃出血、穿孔，血液和肠胃的粘液渗漏到腹腔、腹膜或者胸腔、胸膜炎、肠梗阻等很多急症。
小陷胸汤在临床上运用的范围也比较广，凡是胸脘部各个脏器的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比如胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的疼痛，急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛等。膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁。
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