朱良春：疑难重病需重视核心病机和辨病论治
□潘峰 郭建文 广州中医药大学第二附属医院
辨病和辨证相结合是中医学临床诊治疾病的基本思路。但由于过分强调辨证论治，削弱了辨病论治在诊治疑难病、危重病中的地位，大大影响了临床疗效。我们有幸聆听国医大师朱良春的教诲和侍诊临证，体会到抓住疾病的核心病机，辨病论治才是提高慢性难治性疾病临床疗效的根本。
中医学的“病”“证”“症”
病
中医学中的病名大多以“症状”代替，如眩晕、泄泻、黄疸等，我们应发掘中医理论，创立能反映疾病本质的中医新的“病”，如“尪痹”“癌病”“肾衰”“厥脱”等。或者将现代难治性疾病用中医的“病”来认识，掌握其本质，从而提高临床疗效。如治疗慢性久痢，属于中医“痢疾”中“久痢”的范畴，病机上往往既有脾虚气弱的一面，又有湿热稽留的存在，呈现虚实夹杂之象。因此，在治疗立法上，既要补脾敛阴，又需清化湿热，方能奏效。
朱良春曾治疗一男性患者，汤某，33岁，2009年11月16日初诊，因“反复腹痛、腹泻、大便带脓血10年”就诊，外院胃镜、肠镜诊断为胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎，给与柳氮磺胺吡啶片、中药1000多剂，症状反复，不能缓解。目前胃脘部不适，纳可，时有肛门坠胀，大便溏稀，伴有脓性分泌物，无血丝，肛肠科拟诊溃疡性结肠炎、直肠炎，苔薄微腻，脉细弦，朱良春拟脾虚郁滞论治。处方为仙桔汤，用药为：仙鹤草30克、桔梗10克、白槿花15克、乌梅炭10克、蒲公英30克、败酱草30克、熟薏仁30克、徐长卿15克、玉蝴蝶8克、甘草6克。14剂。二诊，药后症减，偶尔脘痛，大便成形，伴有少量黏液，苔薄，脉细弦。原方加红藤20克。大便黏液及肛门分泌物较前明显好转，舌偏红，苔薄，脉细弦。大便正常，伴有少量黏液，偶尔腹部隐痛，口甜。上方加生白芍15克、广木香8克。此后该患者经过仙桔汤加减调理，嘱其注意起居饮食寒热，半年后症状完全缓解。1年后带其他亲戚来诊他病，知其未再复发。
久痢病机为虚实夹杂，脾虚为本，湿热气滞血瘀为标。朱良春创立仙桔汤，以仙鹤草、桔梗二味为主药，仙鹤草味辛而涩，有止血、活血、止泻作用，别名脱力草，江浙民间用治脱力劳伤有效，具强壮作用，此方用之，取其强壮、止泻之功；桔梗一味，仲景以其与甘草相伍治肺痈，足证具有开提肺气和排脓之功，移治滞下后重，是此药之活用；白槿花擅治痢疾，能泄化肠间湿热；久痢脾虚，取白术补脾助运；湿热逗留则气滞，木香、槟榔调之；湿热伤营，白芍和之；久痢则下焦气化不固，少少用乌梅炭以固之；甘草调和诸药。合而观之，桔梗伍槟榔，升清降浊；槟榔伍乌梅炭，通塞互用；木香伍白芍，气营兼调。此方无参、芪之峻补，无芩、连之苦降，无硝、黄之猛攻。盖肠道屈曲盘旋，久痢正虚邪伏，湿热逗留，一时不易廓清，进补则碍邪，攻下则损正，正宜消补兼行，寓通于补，始于病机吻合。此方适用于久痢属脾虚湿热之证者。
证
“证”是指疾病在发生发展过程中，不同病理状态的归纳。包括症状和体征两部分。其内容可能是某一疾病本身的临床表现，也可能是包括了疾病合并症状或并发症的表现，这种证候（症状﹢体征）的归纳可见于多种不同的疾病。它不同于西医的辨病，不是疾病的诊断，不反映疾病的本质，只是疾病某一阶段的状态，它从属于疾病的基本矛盾。因此在疾病的发生、发展过程中可以出现不同的证型，也可在不同的疾病中出现相同的证型。用证型去套疾病，是不恰当的。
大多数情况下，“证”应从属于“病”。因此，根据疾病的特殊性，“证”有不同层次。如同是肝阳上亢证的眩晕（高血压病）与出血中风（脑出血），同是痰湿阻肺证的支气管炎和肺癌，“证”名同而实异，在治法、临床用药上也迥然不同。
症
狭义的“症”指患者的症状，广义上讲，望、闻、问、切四诊得来的信息都应归于“症”的范畴，现代医学的仪器设备检查属于中医四诊的延伸，也应归于“症”。对于无“症”可辨的情况，更应当从“病”的普遍共性规律把握病机的本质，指导处方用药。
核心病机
病机
“病机”一词最早见于《素问·至真要大论》，曰：“谨受病机，各司其属，有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”《简明中医辞典》曰：“病机学说是研究疾病发生的原因、疾病发生发展和转归的机制、一般规律及其临床联系的综合性理论。”张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”因此，病机能够反映疾病发生发展的规律，能够反映疾病的本质。
核心病机
所谓核心病机，就是指疾病的发生、发展、转归有其固定的病理基础，有其固有的演变规律。即便有兼夹症和合并症，那都从属于疾病的基本矛盾。
一般的临床医生都会遇到这样的问题：我的辨证很准确，就疗效不好，为什么呢？比如对于强直性脊柱炎的认识，患者表现为腰背疼痛，遇冷加重，疼痛固定不移，一般按照寒痹来治疗，若表现为热痛、舌红、舌苔黄腻，就按照湿热痹来辨证。“有是证用是药”本来没有错，可是对于疑难重症来讲，若不能从深层次上认识疾病的本质，抓不住核心病机，临证的疗效也就无从谈起。
朱良春认为，该病属于“肾痹”范畴，不同于一般“痹症”，具有久病多虚、久病多瘀、久必及肾之特点。肾督亏虚为本虚，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱，留伏关节，为邪实。朱良春把握这一基本病机，倡导“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法，创“益肾蠲痹丸”。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法合用，扶正祛邪，标本兼顾，冶于一炉，临床疗效显著。朱良春临证时贯穿这一主线，患者虽无正虚之“症”“证”，也要根据“病”的基本规律，给与益肾壮督之鹿角胶、熟地、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、桑寄生等药味，虽无寒、湿、瘀血之“症”“证”，也要给与露蜂房、山甲、天南星、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。
朱良春曾治一男性，29岁，2007年7月初诊，患者自10年前出现腰背疼痛，膝关节以下点状疼痛，后出现双髋关节疼痛，拍X线和血清学检查显示：强直性脊柱炎。来诊时症见：疼痛时作。患者全身酸痛，骶髂关节、颈椎为甚。颈椎活动受限，双侧直腿抬高试验（＋），双腿“4”字征（＋），纳可，睡眠正常，有遗精，牙齿疼痛，口干，小便黄，时有涩痛，大便稀薄不成形，1~2日1次，苔薄黄腻，质衬紫，脉细小弦。朱良春认为此乃肾痹，证属肾虚督痹，经脉痹阻，痰瘀凝络，治宜益肾蠲痹。处方：青风藤30克、穿山龙50克、生黄芪30克、泽兰泻各30克、陈胆星30克、制川乌10克川桂枝10克、炒白芥子15克、莪术6克、凤凰衣8克、骨碎补20克、补骨脂30克、拳参30克、鹿角片10克、姜半夏12克。后经过服用该方加减2年半，2010年1月25日复诊，药后病情稳定，现疼痛已少，恢复工作和正常生活，偶感颈背部僵硬。胃纳不佳，大便偏稀，舌苔薄腻，脉小弦。前法治之。将胆南星改为制南星40克、加炒白术30克、隔日1剂，巩固疗效。若仅停留在普通辨证论治层面，或认为该患者有牙痛、口干、尿黄而认为有内热，而忽视了肾督阳虚的病机根本，则不会选用鹿角片、川乌、桂枝之品，疗效则会大打折扣。
辨病论治
辨病论治源流
辨证论治作为中医治疗模式的突出特点和中医学整体观和辨证观的集中体现，而被称为中医理论的精髓，地位被提得很高。其实通观中医诊断学的发展，辨病和辨证两种诊断模式一直是并存的，而中医诊疗是始于识病，辨病论治在很长时期内也一直是主导的诊治模式。
朱良春指出：病是证产生的根源，证是疾病反映出来的现象，因此“证”和“病”是一种因果关系，有着不可分割的联系。辨病是前提，辨证是手段。辨证是基于疾病核心病机的分类和细化。脱离了辨病，单靠辨证就会割舍疾病的总体特征。如朱良春认为痛风的病名应改为“浊瘀痹”。痛风多以中老年、形体丰腴，或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品、关节疼痛以夜半为甚、结石，或溃流脂液为特征。这都说明该病正是因浊瘀滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾为痛风的发病机理。凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟。浊瘀是内因，是主因。受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素。因此，高尿酸血症期，属湿浊内蕴。急性发作期，为湿热瘀毒，缓解期为瘀血阻络，脾肾两虚。治疗总以泄浊化瘀为大法，即使临床表现无舌苔厚腻、或疼痛固定、唇舌青紫等表现，也应使用土茯苓、萆薢、泽兰、泽泻化湿浊，用桃仁、赤芍、地龙、僵蚕活血通络。同时根据阴阳气血的虚衰，注意培本，补养气血，调补脾肾。
辨治疑难重病应重视辨病论治
辨病主要是辨西医之病，这的确可帮助我们从病理生理、病理解剖、转归预后诸方面更好地把握疾病本质，但并不意味着从中医角度辨病没有意义。强调中医辨病，是强调从中医理论角度认识和把握疾病的本质性病机，在此基础上，或辨证施治，或专病专方，临床才能取得根本疗效。另外，疑难重病如风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、神经系统变性疾病需要长期乃至终生服药，把握正确的病机后，才不会因暂时的取效不捷，怀疑药不对症而频频改方，使功亏一篑。
对于慢性肝炎、肝硬化早期，一般的医生从肝气郁结、肝胆湿热、肝郁脾虚等论治，“有是证用是药”，本无可厚非。朱良春认为，本病属于”肝浊“之病。其临床表现虽然多变，但核心病机却不变。肝炎病毒导致肝细胞变性坏死，结缔组织增生和小叶结构的改变，使肝内血管网减少和血管网发生异常吻合。导致肝功能不全和门静脉高压。朱良春认为这与中医肝郁血滞、瘀凝络脉的病机颇相一致。慢性肝炎和某些肝硬化的形成均有自体免疫有关，在病程中均有细胞与体液免疫功能异常的表现，而活血化瘀法可抑制纤维母细胞的形成，减少胶原物质的分泌，促进细胞免疫功能和抑制体液免疫。因此，针对肝硬化肝郁血滞、瘀凝络脉，虚中挟实的核心病机，着手于扶正祛邪、消补兼施的治疗原则，予以益气活血、化瘀消癥，拟“复肝丸”，紫河车、红参须各20克，炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各24克，三七12克，生鸡内金、广姜黄各18克。共研为极细粉末。虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120克，煎取浓汁，泛药末为丸绿豆大。使补不壅中，攻不伤正，以冀癥积潜移默消，促使肝脾病变的改善和恢复。可见若仅见“症”辨“证”，则蜻蜓点水，不能识别深层次的疾病核心病机，难以获效。
如朱良春曾治疗闰某，女，21岁，2008年7月5日初诊。主诉：发现乙肝大三阳1年余。患者于2007年单位行健康体检发现乙肝大三阳，当地医院予恩替卡韦、灵芝等治疗，病情反复不愈，2008年6月21日检查肝功示：ALT：221u/l，天冬氨酸93u/l，谷氨酰氨转移酶104u/1，HBV-DNA处于正常下限，表现为肝区隐痛不适，下午似有发热感，易汗，神疲乏力，多梦，口苦，晨起明显，经常口腔溃疡，牙龈出血，大便日行3~4次，质稀，小便尚可，舌红，苔微黄腻，脉小弦滑。中医诊断：肝浊。西医诊断：乙肝大三阳。辩证分析：疫毒蕴肝、脾失健运。治则：清肝解毒，助脾健运。处方：柴胡6克、当归12克、郁金20克、赤芍20克、人中黄10克、旱莲草20克、女贞子20克、垂盆草30克、田基黄30克、五味子10克、羚羊角粉0.6克(分吞)、半枝莲30克、甘草6克。14剂。同时给予复肝胶囊l.2克，1日3次，口服；并嘱患者劳逸结合，注意休息。二诊时，患者诸症明显减轻，精神振作，惟晨起腹泻，日行大便3次，舌苔薄黄，质紫，脉细小弦。续当原法出入。前方加炒白术30克、云苓20克、陈皮6克；并给予复肝胶囊0.4克，1日3次口服。此后患者复查肝功均正常，口腔溃疡偶有出现，牙龈渗血几乎无再发作，盗汗基本消失。一直服用基本方如下：柴胡12克、赤白芍各15克、郁金30克、茵陈30克、垂盆草40克、田基黄30克、土茯苓30克、五味子8克、甘杞子20克、炒白术30克、甘草6克。患者病情长期稳定。
经典的传承与发挥
《金匮要略》黄疸篇载：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”此条所指之“黄”是“黄疸”还是“萎黄”历代医家纷争诸多，当今教课书也认为“属虚劳范围的萎黄证”，但仲景为何不将此条列入虚劳篇？是错简？抑或他故？朱良春从病证结合考虑，发现部分黄疸患者，临床并见心动过缓，当属胆红素刺激迷走神经之故，多见于黄疸后期、黄退而未净，乏力神疲，心悸怔忡，脉细缓而迟，或结代，心电图出现心律失常，颇合胆—心综合征诊断。从中医辨证认识，是肝病传脾，胆邪及心，苦思对证方药确定以小建中汤较为恰当，此方建中益气，调和营卫，兼可治心，颇合“损其心者，调和营卫”（《难经·十四难》）。
朱良春曾治疗一男性，32岁患者，患黄疸性肝炎3个月，经治疗黄疸大部消退，但目黄仍较明显，唯感心悸不宁，胸膺刺痛时作，舌苔花剥，脉细缓而结代，心电图示窦缓及室性早搏，肝功轻度损害，脉证合参，乃肝邪犯脾，气血亏虚，脉络瘀阻，予益气化瘀，建中和营，药用桂枝、白芍、生芪、当归、丹参、红花、天花粉、生地、淮小麦，服20剂，脉转调匀，目黄渐退，精神趋振，复查肝功正常。故朱良春认为此处小建中汤所治之“黄”仍为黄疸而非萎黄（不排除异病同治），乃治黄疸的变法。受此启发，我们在治疗胆囊疾病引发胆绞痛并通过神经反射引起冠状动脉供血不足导致心绞痛。心律失常，面色萎黄，心悸怔忡，脉细缓乏力，应用小建中汤可有助缓解症状。还有反复心衰所致之“心源性黄疸”，胆红素增高，肝功异常，乏力困顿，心悸脉缓，面色萎黄者，应用“损其心者，调和营卫”之小建中汤往往有效。
朱良春对《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“气分”证和桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤也有独到见解，认为此方证为寒邪凝聚，气滞不通之候，实基因于心阳式微，心气内结，在肺源性心脏病及风湿性心脏病心力衰竭患者中最易发生。
曾治61岁女性，夙患肺源性心脏病，3月前因咳喘、心悸腹水治疗月余，诸恙已平，近因受寒、劳累，诸恙复发，咳喘剧烈，夜不能卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不利，面色灰滞，舌质紫暗，苔薄，脉沉细。辨证为心阳不振，大气不运，水邪停聚不化，予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方，连进五剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水渐退。
继承经典是创新的基础，但经典也不是真理的终结。朱良春从病证结合出发，从民间发掘出金荞麦治疗肺痈（肺脓疡），金荞麦治疗肺痈的疗效远超过葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤以及“苇茎汤”。
病证结合经方实践
笔者学习朱良春病证结合学术思想，数十年来扎根临床，不敢懈怠，宗朱良春倡导的“经典是基础，师传是关键”，在临床、教学带徒中，结合专业，将近年病证结合经方实践的几则验案，不揣简陋，和盘托出，以供指导及讨论。
冠心病心绞痛案：升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤
孔某，男，56岁。主因胸痛、心悸于2012年11月26日首诊。
患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后共放支架4枚。
初诊时患者频繁胸痛，平均每星期1次，服用硝酸甘油后2~3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1~2次/日），五更泻。欠寐（5~6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。辨证为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。前8诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。但患者在2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。遂于原法基础上，加用温经止痛之乌头。
处方：制川草乌各10克（先煎1小时），白芥子10克，薤白40克，全瓜蒌60克，生黄芪60克，三棱20克，莪术30克，苍术30克，半夏30克，全蝎末2克（冲），穿山龙60克，蜈蚣末2克（冲），红景天30克。7剂。
服后患者胸痛约40天未明显发作，遂抄方继续服用。
2013年4月21日复诊：脉细短，寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。于上方加川椒10克、干姜10克、附子10克、半夏加至40克。14剂。
此后患者于7月1日复诊。服药后胸痛未作，但一旦停药，则在停药1周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。遂原方巩固，制川草乌加至各12克，加荷叶30克。14剂。服药后至今已两年半，胸痛一直未发作。
按：本患者较一般心绞痛患者病情尤重，在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解，然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在后续治疗中，加用了乌头赤石脂丸。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”该方主治阳微阴弦中的心痛重症，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热，协同配伍，温经散寒，逐寒止痛力极强，治心痛厥逆。赤石脂镇敛耗散之阳气，平冲逆之厥气，以缓和乌头、川椒、附子辛热之性，诸药合用，使心肾阳气充盈，心阳皆有所养，故而取效。正如《医宗金鉴》所云：“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。”此患者病情复杂且较重，非此方不足以控制其症状。赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其药也。此方治胸痹重症，一般通阳散结已难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中（山萸肉代赤石脂）难以奏效。阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。
心律失常案：炙甘草汤合升陷祛瘀汤
李某，男，61岁。主因间断心悸、胸闷10年，加重1月来诊。
患者于2002年9月发现心律失常，自觉心悸胸闷，心电图提示频发房性早搏。冠状动脉造影检查未见异常。2012年8月初患者出现频繁心悸、胸闷不适，房颤频发，基础心率低于50次/分。西医诊断为病态窦房结综合征（SSS）—慢快综合征。建议先安装起搏器再行射频消融治疗，患者顾虑拒绝。
辅助检查：Holter：2012年8月16日：①异位心律—房颤（HR37～108次/分）；②少数单源性室早，部分成对；③房颤伴室内差异性传导；④大于2.0秒R-R长间歇129次，（最长2.72秒）；⑤T波改变。超声心动图：左房稍大（40毫米），三尖瓣少量反流，左室射血分数61%。
患者2012年11月1日初诊，症见：阵发头晕、头重脚轻，自汗，胸闷，背紧。日常活动受限。每周发作房颤2～3次，每次持续半天到1天自行转复，心率最慢时30次/分。舌脉：脉迟短尺弱，苔薄质淡暗齿痕，面白无华。辨证为气陷血瘀，气阴两虚。治以升陷祛瘀，益气滋阴。方选炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减。
处方：炙甘草20克，西洋参10克，生地30克，桂枝15克，火麻仁30克，麦冬15克，阿胶10克，大枣15克，生黄芪40克，升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，山萸肉20克，三棱15克，莪术25克，知母15克，生牡蛎30克，水蛭粉8克（冲），加黄酒150毫升煎服。14剂。
按：慢快综合征是病态窦房结综合征的一个亚型，主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，并伴有继发性房性快速性心律失常，最常见的是阵发房颤。本例患者临床症状明显且日常生活困难。予升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减。后者出自《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”该方用于伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。
心力衰竭案：猪苓汤合真武汤加生地
赵某，女，52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。
患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚梗阻性心肌病”。症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿。多次住院治疗，经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重，不能平卧，全身高度水肿。超声心动图示：符合肥厚梗阻性心肌病，双房扩大，主动脉硬化并升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。诊断为慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级），肥厚梗阻性心肌病。
现症见：全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣被。喘促，难以平卧。伴腹胀，畏寒，四肢凉，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，阵发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。辨证为阴虚水停，兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水，温阳活血。方用猪苓汤合真武汤。
处方：猪苓30克，茯苓30克，阿胶15克，（烊化）滑石60克，泽兰30克，泽泻30克，炙甘草10克，淡附片15克，干姜10克，生地60克，川椒15克。7剂。
二诊诉服上方当日尿量即达到3000毫升，后每日尿量维持在2500毫升左右，其间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10克，加益母草60克、香加皮3克、马鞭草60克、生黄芪30克、山萸肉30克，7剂。
巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。
按：《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力，血运不畅，阴损津伤，脉道干涩，又可导致瘀血内生，故见双下肢肿胀，颜色紫黑发亮，胸痛等。滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。