金哲教授治疗子宫腺肌病临床经验

1周前

金哲，北京中医药大学博士生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近40年，积累了丰富的临床经验，尤其对子宫腺肌病的治疗，形成了自痰瘀论治的特点，疗效显著。

子宫腺肌病( adenomyosis，AM)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，本病好发于40岁以上经产妇，15%-40%合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。主要临床症状表现为:①继发性、渐进性痛经；②月经量增多，经期延长，不规则阴道出血；③不孕、贫血等非特异性症状。其发病原因至今未明确，目前多数学者认为该病的发生和患者体内的高雌激素血症有关联。本病目前还是临床上的疑难杂症，现代医学对该病进行手术疗法切除子宫虽然能从根本上解决问题，但不适合未生育的妇女，其他手术疗法效果个体差异大，激素治疗不良反应多，临时给予止痛药易产生依赖性，故而中药可以发挥它的优势。

1.病因病机总结

金教授总结历代论述认为，癥瘕作为病名是指积聚的形状而言，癥瘕并称。从临床上看，反映出癥瘕的形成过程和病机特点，也是妇人下腹部肿块的总称。癥瘕虽多为瘀血所致，但并非仅有瘀血，常兼有痰浊之邪作祟。“痰瘀互结，积而成癥”是子宫腺肌病的基本病机，痰浊瘀血是其病理实质。

2.分期治疗子宫腺肌病

金教授认为非经期与经期妇女胞宫内气血有余不同，因此主张宜分期治疗AM。

2.1非经期——化痰、祛瘀并重或兼顾调经促孕，辅以调摄养生

金教授认为非经期可再分为3期，即阴长期、排卵期、阳长期。对于无计划妊娠的患者，3期用药不加区别，以祛邪为主，化痰、祛瘀并重，选用夏枯草、川芎、连翘、浙贝母、延胡索、香附等药组成“川夏宁坤汤”，应用于临床已有较好疗效。

夏枯草辛能散结，苦寒能泻热，消无形之痰阻，川芎化有形之瘀血，两药合用，清热散结，消肿止痛，与浙贝母、连翘合用化痰散结，消散癥结；“气行则血行”，香附走气分，川芎行血分，两药同用，散壅理滞，调理冲任，活血行气止痛。《本草纲目》记载延胡索“专治一身上下诸痛”，配伍香附，增加其止痛之功。全方以夏枯草、川芎为君药，浙贝母、连翘为臣药，香附、延胡索共为佐药，共奏化痰散结、活血消癥之功。

由于本病为慢性进展性，患者的带病生存期长，所以用药治疗的同时需注重生活方式的改善，指导患者饮食上避免食用含雌激素高的食物如大豆制品、蜂蜜、蜂王浆，及含雌激素的保健品等；经期避免房事，避免倒立、增加腹压等动作，防止经血逆流。

对于计划妊娠的患者，则积极调经促孕，怀孕后体内激素剧烈变化，异位内膜可能因得不到足够雌激素支持而萎缩，有利于减轻病证，所以3期区别用药。

阴长期为卵泡期，此期月经刚刚结束，阴血相对亏虚，以故名之，在“川夏宁坤汤”中适当加入滋阴养血、柔肝补肾药物，如女贞子、桑椹、枸杞子、当归、熟地黄、白芍等，以促进阴血逐渐充足，为下次月经做好物质准备，同时嘱患者：第一，避免熬夜，因为经常熬夜会暗耗阴血；第二，不能贪凉，否则轻则影响月经，重则影响孕育。

排卵期随着体内阴血的不断充盛，逐渐进入重阴转阳，阴阳转化的过程，在上一阶段基础上加入温阳活血药物，如肉桂、羌活、丹参等促进排卵，并根据B型超声和促黄体生成素峰值指导同房，嘱患者保持乐观、稳定的情绪，以利于受孕。

阳长期为西医的黄体期，此期子宫内阴血旺盛，阳气充沛，以健脾补肾、止血安胎药为主，如山药、炒白术、炒白扁豆、茯苓、砂仁、菟丝子、覆盆子、巴戟天、苎麻根等，将保胎治疗直接提前到黄体期，也是金教授治疗不孕症的特色，并嘱患者注意保暖，忌食寒性食物，以免影响孕卵着床。

2.2经期因势利导，不妄用棱蓬，结合养生

经血以通畅为主，经血排出的顺利与否，直接关系到身体日后的恢复。金教授一贯主张经期是排除瘀滞的最佳时期，当因势利导，然此期的胞宫颇为娇嫩，并不宜使用大量三棱、莪术等破血活血药物过度刺激，防止疏泄过度，耗伤气血；也不宜一味止血，使瘀血不去，新血无生。故仅使用三七粉1.5g，每天2次，月经第1~3天服用，化瘀定痛，活血止血为主，为下一步非经期的治疗提供良好的胞宫环境。对于月经量多或经期延长的患者才进行特殊干预。

月经量多者，用生牡蛎止血，兼顾散结止痛，如果没有生育要求，也用生寒水石软坚清热止血；经期延长者，用蒲黄炭、茜草炭、莲须化瘀止血通络，用地骨皮、金银花清热解毒，避免留邪；经行血块多者，用益母草、泽兰活血调经化瘀；最后用炙黄芪、红景天益气健脾为佐使，从而荣养胞宫，复元通络，祛瘀止血，进而达到澄源复旧的目的，为下一步治疗做铺垫。

同时患者自身也需要配合治疗，经期的养生以“暖”为主，务使肚脐、腰和脚心不着凉，忌食梨、西瓜、山竹、葡萄、螃蟹等寒凉食物，以免凝血、滞血，经行不畅；忌食辛辣食物，辛辣之品容易动血，可导致经量增多、经期延长。

故化痰消癥为攻邪的“釜底抽薪”之法，痰湿之邪祛除，则冲任气血得养；化瘀定痛为祛邪的“去腐生肌”之法，瘀血去而经脉通，癥瘕消而胞宫和。

3.用药特色

3.1灵活运用药对

子宫腺肌病主要影响患者两个方面，其一是痛经，且是所有痛经中最严重的一种，其二是月经量多、经期延长、非经期出血等月经不调。金教授认为痛经剧烈者，一方面是其人瘀滞较重，止痛喜用全蝎-蜈蚣，以虫类药“入奇经八脉，达隐曲之所”，蜈蚣，天龙也，取类比象，形似督脉，有温养督脉、强健腰府之功，冲、任、督三脉，一源三歧，皆起于胞宫，故又能间接温养胞宫；另一方面认为还需从根本上化解，依然围绕化痰散结、活血消癥根本大法，化痰喜用浙贝母-夏枯草，散结喜用连翘-生牡蛎-昆布、土茯苓-山慈菇，活血喜用香附-川芎，不求峻猛，但求缓消癥块。

月经不调者，止血药对主要有茜草炭-侧柏炭，炒炭后两药止血功效增强，寒凉之性大为减弱，可防止寒凝血滞；喜用大小蓟-白茅根、蒲黄炭-三七粉，凉温搭配，不用白及、棕榈炭、血余炭等收敛止血药，因为瘀久多化热，临床上凉血止血效果更好。

调经药对主要有益母草-香附、川芎-当归，“气为血帅”，调节经血蓄溢，也喜用丹参-泽兰，利水湿从下焦出，给邪以出路。

3.2兼证不容小觑

金教授在论治中，也注意兼证的调理。

如遇小腹凉者，会加少量桂枝、细辛。

如肝气不舒明显，脾气急躁，经前乳房胀痛者，加川楝子、荔枝核，一寒一温，行气散结。

如形体肥胖者，可加少许陈皮、砂仁健脾化痰。

如有面部痤疮经前加重者，主张不宜一味用清热解毒药，防止寒邪客于胞宫，寒凝血瘀，加重痛经，应寒热平调，运用紫花地丁、金银花、牡丹皮等清热凉血药的同时，酌加乌药、桂枝、肉桂等温通经脉之品，又加北沙参补益肺气、木蝴蝶清肺疏肝，暗合《内经》“肺主皮毛”之意。

调经当先调气，但不用柴胡、枳实、青皮等疏肝破气之品，而在香附、木香、陈皮、绿萼梅、佛手、香橼、郁金中择其二三。

本文摘自张伯礼主编《名医心鉴》，特表致谢！