医保控费下的医院成本管理方法

随着我国国民经济的高速发展和人民生活水平的日益提高，群众健康意识日益增强，对医疗资源需求提升，而国家对于医保费用的使用控制日渐严格，这就使医院成本的控制成为重要课题。而随着民营医院的大量涌现，医院间的竞争也日益激烈，合理控制成本可以使医院步入良性发展的轨道，同时在竞争中获得更多主动权。针对当前医保领域存在的医疗费用上涨过快、支付方式不合理、弱势群体的医疗保险问题，医院成本控制可以从采用国际通用的 DRG 付费方式、加强药品及医疗设备等供应链系统、加大信息化建设力度三方面着手。

一、引言

建立现代医院管理制度要求医院开展成本核算，目的之一就是要做好医院的成本控制。在医保控费条件下，国家对医院的成本控制提出了更高要求。医保监管部门通过总额预付制度和单病种付费等形式，将医疗费用增长和成本控制的责任交给医院，要求医院在保证患者得到合理治疗的情况下，对医疗成本进行控制。在医保控费的时代，医院要如何做好成本控制呢？本文对此进行了初步研究探讨。

二、当前我国医保存在的问题

1998 年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，经过 20 多年的不断发展，我国居民参保人数持续增加，到 2019 年参保率稳定在 95% 以上，居民医疗自付比例不断降低，切实提高了人民群众的幸福感和获得感。与此同时我国医疗保险仍存在不少问题，大致可归纳为以下几个方面：

1、医疗费用上涨过快

据人力资源和社会保障部及国家医保局数据，2014 年全国基本医保基金总收入 9687 亿元，比上年增长 17.4%，全国基本医保基金总支出 8134 亿元，比上年增长 19.6%，医保基金支出的增幅高于收入增幅 2.2 个百分点；2019 年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入 24421 亿元，比上年增长14.2%，全国基本医保基金（含生育保险）总支出 20854 亿元，比上年增长 17.0%，医保基金支出的增幅高于收入增幅 2.8 个百分点；从 2014 年到 2019 年的 6 年间，医保基金收入增长了152.1%，支出增长了 156.4%，支出增幅高于收入增幅 4.3 个百分点，如下表所示。

从上表可以看出，虽然医保收入增长迅速，但医保支出也在快速增长，自 2018 年开始医疗保险基金支出增速已经反超收入增速，而随着我国老龄化加速，预测医保支出压力将进一步增大。

2、支付方式不合理

医疗保险支付一般可分为提前支付和以后支付两种，前者指按服务项目付费，后者有总额预算、按人头付费、按病种付费等方式。目前我国应用广泛的总额预算在医院的服务超越预算成本时，医保机构将不再支付超出的费用，这部分费用算作医院的损失，这种支付方式的优点是使医保机构能够有效控制医疗费用，同时在一定程度上能督促医院提高服务质量，但同时也会带来一定的负面影响，即医院会根据医保机构的支付情况来调整服务的供给，从实际效果来看，此种付费方式的实施结果也不尽如人意。

3、弱势群体的医疗保险问题

主要指城乡生活困难的群体，他们收入很低，生活困难，在市场竞争中处于不利地位，由于个人给付率较高，经济上较难以承受。随着老龄化程度的不断加深以及医疗技术的提高等，医疗费用的增速非常快，一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余也非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘，因此医保控费势在必行。

三、医保控费的大背景下，医院合理控制成本的措施分析

针对当前医保存在的问题，国家医保局提出了医保控费的要求。所谓医保控费，简言之就是控制不合理的医疗费用，控制资源浪费造成的医疗费用的过快增长，管理好相对有限的医保基金，确保病患的自付医疗费用控制在其可接受的范围。医保控费不是简单地控制医疗费用的过快增长，而是将有限的医保基金用到刀刃上，大幅提高医保基金的使用效率，提高医保基金的抗风险能力。在国家医保控费的大背景下，医院需要对自身成本进行合理控制，才能进入良性竞争发展的轨道。医院在优化成本的过程中，要注重对医疗水平以及医疗服务质量的保证，进行细致化、精确化的成本管理，可以使得医院在运营管理中不断降低成本，在医院成本管理体系的建设过程中，要充分考虑正常运转所需要的成本，要采用先进的管理理念和管理技术来降低成本。目前主要采用的方法有以下几种：

1、采用国际通用的 DRG 付费方式倒逼医院进行成本控制

2018 年 12 月 20 日，国家医保局官网发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，决定组织开展 DRG国家试点申报工作。DRG 中文翻译为（疾病）诊断相关分类，上世纪 70 年代，随着医疗费用不断提升，给医保单位造成较大压力。DRG 作为一种付费管理手段由美国首先推出，随后世界许多发达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究，实行对疾病与相关并发症的定额支付，按疾病总费用比例补偿付费从此被 DRG 付费取代，从而激励医院在保证医疗质量的基础上，降低医疗成本，缩短患者住院时间。DRG 一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也有助于医院绩效管理的改革与发展，并且能提高医院统计工作质量，能显著降低患者住院日与医疗费用，其工作运行模式在医院管理中有着卓越的表现。

1983 年美国实施了 DRG 支付后，Medicare 住院总费用增长速度从 1983 年的 18.5% 降至 1990 年的 5.7%，手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降至 1992 年的 -6.6%，平均住院天数

从 1980 年的 10.4 天降至 1990 年的 8.7 天，到 1995 年已缩短至 6.7 天，如下表所示。

这些应用经验表明，DGR 与现行的其他支付方法相比，不仅节省医疗费用的支出，还可以在确保病人获得较好治疗的前提下，减少不必要的检查、用药。由于 DRG 医保支付方式的改革，有效缓解了医疗费用的不合理增长，此后被许多国家引进，并结合本国情况进行改良实施，取得了显著效果。2017 年我国将广西柳州市作为试点城市，实施总额控制下的 DRG 付费方式改革。根据柳州市医疗保障局披露的数据显示，在率先推行DRG 付费方式后，有效地降低了群众看病负担，2019 年柳州市全市三级定点医院职工医保住院人均费用为 10140 元，广西全区同级医疗机构为 12486.6 元，全国职工医保平均住院费用为 11181 元；个人均次住院费用从 2501.86 元下降到 2011.78 元，降幅近 20%，每年直接减少群众负担 8000 多万元，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。如下表所示。

结合我国局部地区试点的积极成效，从长远来看，DRG 付费方式将成为未来医保支付的主要手段，医院通过自身管理水平的不断提高，通过与医保基金的良性合作，在控制医疗费用过快增长的同时，也促进了医院的发展和职工收入的增长。

2、在药品及医疗设备等的供应过程中，对供应链系统进行建设可以减少采购过程中产生的成本

据不完全统计，目前医院的药品和仪器设备、医用耗材、手术器械等医学装备的年采购支出占医院年支出总额的 70%左右，随着国家医保局对药品进行集中采购政策的推行，医院在药品采购方面的工作量及成本相应大幅降低，医院自身能够进行有效成本控制的项目主要为医疗设备及耗材等。医疗器械不同于市场上的其他产品，其具有专业性强和市场信息不充分的特点，大宗医疗器械的采购，往往价格较高，通过对供应链系统进行建设，可以有效地帮助医院节约不必要的资金，减少医院资金压力。对供应链进行必要的优化，进行技术上的创新，对采购过程中存在的一些问题进行梳理，可以提高采购的效率，降低采购过程中的额外费用。科学技术的发展对改进医院采购模式有着诸多的帮助，无论是从医院采购的成本还是从提高采购的效率上来说，对供应链进行必要的优化，进行技术上的创新，对采购过程中存在的一些问题进行梳理，可以有效地提高采购效率，降低采购过程中由于工作效率产生的额外费用。

3、加大信息化建设力度

新医改已将医疗卫生信息化建设确定为医疗卫生改革的重要支柱之一。在全新的互联网加时代，医院的信息化建设已经成为成本控制非常重要的手段，通过信息化建设可以提升医院的工作效率，简化各项流程，能持续的降低医院管理成本，同时也能为医院决策提供及时的支持。以医保控费信息化为基点，既可以对医院的各种费用及医生处方行为等进行分析，为医疗改革提供基础数据支撑，又可以通过信息化系统，对医院进行激励或惩罚，对执行医保政策好的医院，可以实行必要的奖励，扩大其结余金额，对于医疗费用造假甚至骗保的医疗单位，严重的可取消其定点医院资格。医院的信息化能使群众少跑路，实现“网上办或自助办”，实现跨省异地就医更是大大方便了群众就医，大幅提高了患者的就医体验，提升了患者满意度。

四、结语

成本控制对医院来讲是一个系统工程，医院管理的方方面面都涉及成本控制的内容，需要我们关注好每一个细节，通过全体职工的共同努力来做好成本控制工作，只有如此，才能使医院步入良性发展的轨道，在激烈的市场竞争中立于不败之地。