下尿路专栏 | 前列腺剜除术vs前列腺电切术
前言:
TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前认为TURP仍然是作为手术治疗BPH的“金标准”，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。
事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而利用激光技术的前列腺剜除术临床应用也越发广泛。究竟这两者的优劣与差别在哪里呢？这期我们邀请到来自浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科文甲明主任来和我们简要探讨这个话题。
首先，我们知道TURP具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦少、疗效确切，住院时间短等一系列优势，在临床广泛被使用。但其也有不适用于较大体积前列腺(80ml)、切除不彻底、术后残留腺体组织较多、手术并发症发生率较高等缺点。而开放性前列腺摘除术经耻骨上、耻骨后入路，对增生的前列腺组织进行剜除,远期复发率较低。但开放手术损伤较大，术后恢复较慢。为了结合二者的优势，前列腺剜除术应运而生。
经尿道前列腺剜除术(TUERP)是我国学者融合了开放前列腺摘除术与TURP两者的技术优点而独创的手术方式。它从解剖学角度出发,找到增生腺体和外科包膜之间的层面,并沿此包膜平面完整球面剥离增生腺体,然后再切除腺体组织。该术式既具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点,又能达到开放手术的彻底性。
二者治疗效果对比
TUERP与耻骨上开放前列腺切除术(SOP)后的前列腺手术包膜的病理特征大致相同，都主要由平滑肌和纤维组织组成（Wei S et al，2020）。TUERP和TURP治疗高危前列腺增生症均有效，但TUERP具有手术时间短、术中出血少、切除前列腺体积大、术后并发症少、手术创伤小等优点，优于TURP。
与TURP组相比，TUERP组手术时间明显缩短([76.2±15.9]min vs[47.5±16.1]min，P<0.05)，术中出血量(93.7±33.6 vs[60.5±25.4]ml)明显少于TURP组(P<0.05)，切除的前列腺体积较大([30.6±8.5]g vs[42.3±12.2]g，P<0.05)，术后并发症发生率较低(P<0.05)（Fu HS et al，2020）。
经尿道微创手术治疗前列腺增生症的安全性及有效性会受到手术设备仪器的限制。与传统单极电切系统相比较，双极等离子电切系统不需要专门的负极板，具有以下特点：低温切割、组织热损伤小；采用生理盐水作为冲洗液,极少发生电切综合症(TURS)；止血高效、可靠,术中及术后出血少；独特的“被膜保护”作用使包膜穿孔发生率下降；无负极回路板，防止电击和灼伤。将等双极离子体的优越性能作为TUERP的能量载体，即产生了经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术(TPKEP/BP-TUERP)。
对于体积较大(≥为60g)的前列腺患者，双极等离子经尿道前列腺剜除术BP-TUERP和BP-TURP都是安全的选择。BP-TUERP与BP-TURP相比，平均留置导管时间(CT)更短(p=0.001)，平均血红蛋白降低幅度小(p=0.002)，前列腺组织切除更多(p=0.001)，但两组的中位住院时间、短期和长期并发症发生率相似。TUERP组在IPSS、Qmax和PVRU容量方面的远期疗效优于TURP组，但在QOL评分方面无明显差异（Deng W et al，2020）。
总结
TUERP治疗良性前列腺增生症短期手术疗效不差于、甚至超过TURP。TUERP更适合用于治疗高龄、高危、大体积的BPH患者，对前列腺偶发癌的检出率高，有利于前列腺偶发癌早期发现和治疗。
两者暂时性尿失禁的发生率相同,程度相同,恢复速度相同,真性尿失禁发生率并不增加。TUERP可能是未来BPH腔内微创治疗的趋势,不远的未来有可能替代TURP成为BPH外科治疗新的“金标准”。
然而也有循证医学meta分析认为,这些临床证据级别较低,仅为谨慎推荐使用。并且目前对于TPKEP术后尿失禁等并发症情况仍存在较多争议,限制了TUERP的临床推广应用。其安全性及有效性仍有待大样本随机对照研究及长期的随访进一步证实。
专家点评
江海红：文主任，您认为两者主要情况如何？
文甲明：好啊，江主任，主要情况我们在文中可以了解两者的一些客观数据指标，大部分都体现到了，就是前列腺剜除手术，还有一个体现就是复发率是低，应该是最低的，因为非常彻底啊，当然还要依赖于更多的长期客观数据来支持。
江海红：这样的话，是说再手术率会有差别吗？
文甲明：根据我们单中心的情况看，我认为再手术率是最低的。当然首先复发率和再手术率是两个概念，复发有可能是前列腺本身问题，也可能是LUTS问题，后者和前列腺本身没有直接正对的联系。而前者的前列腺本身复发后，也不一定必须再手术，有多种情况，这个是很有趣的话题，可以进一步专门探讨。
江海红：那您觉得剜除手术可能最适合的情况？
文甲明：个人认为，最核心之处，对于中等到大体积的前列腺，尤其是大体积前列腺，剜除手术自然就优势是很明显，当然这只是我自己一些经验和观点。
江海红：那剜除手术在术后尿失禁方面您怎么看的？
文甲明：这个问题的确非常关键，尤其对于初学者而言，需要慎重考虑，并且也是对患者术前需要明确的重点情况之一。其实，现在的数据显示，这个术后尿失禁，主要还是一过性的压力性尿失禁，它的发生的概率目前看也没有非常显著的增加，而经过改良以后，情况会更有缓解。
江海红：好的，非常感谢，谢谢文主任的解惑。
文甲明：好的，谢谢江主任邀请。