孩子腹泻致死，家长这一行为是在害他！

来源：中国社区医师杂志、儿科医生孔令凯之前报道过一篇新闻，讲的是一两岁的孩子半夜突发腹泻，三更半夜的周围诊所没有开门，着急的家长病急乱投医，从家里找出来一些腹泻药给孩子食用，却不料孩子症状越发严重，第二天孩子还出现了咳嗽发烧等情况，送到医院不久，孩子停止了生命活动。从腹泻到去世不足12小时，孩子明明只是寻常的急性肠胃病，为什么家长喂了治疗腹泻的药物，孩子病情没有得到很好的缓解，反而加重了呢？其实很多家长没弄明白，引起腹泻的原因也分为几种，主要分为细菌型腹泻与病毒性腹泻，由细菌与病毒引起的腹泻是两码事，不对症下药，滥用药物不仅不会起到缓解效果，反倒会适得其反，碰到孩子腹泻，家长首先要做的不应该给孩子乱吃药，实在没条件，也宁愿让孩子缓缓。我们来看看孩子腹泻到底该怎么办？腹泻（diarrhea），腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。感染性腹泻可以由于肠道内感染了病毒、细菌、真菌、寄生虫，或肠道外感染引起，也可以由于肠道菌群紊乱引起的抗生素相关性腹泻。非感染性腹泻由于过早喂淀粉和脂肪食物、牛奶过敏、双糖酶缺陷及天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多等原因引起。中国小儿腹泻病原构成比中轮状病毒约占40%，位居小儿腹泻病原第1位，它是引起婴幼儿秋冬季腹泻最主要的病原体。腹泻病的临床表现为大便次数增多，水样便或黏液样便，可伴有呕吐、发热、水电解质紊乱及脱水的表现。液体管理：儿童急性腹泻治疗的关键1预防脱水从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予低渗 ORS（口服补液盐）或其他清洁饮用水；人工喂养婴儿，应选择 ORS 或食物基础的液体，如汤汁、米汤、酸乳或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体：2 岁以下患儿给予 50 ～100 mL，2 岁以上 100～200 mL，少量多次，直到腹泻停止。如果患儿呕吐， 停 10 分钟后再喂，且要喂得慢些。2治疗脱水（1）口服补液法适用于轻至中度脱水，采用低渗ORS液。轻度脱水50 mL/kg（体重），中度脱水 80～100 mL/kg（体重），治疗时间为 4～6 小时。4 小时后根据患儿脱水纠正情况确定补液方案。重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液，以20mL/（kg·h）速率补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速率，总量不超过 120 mL/kg（体重）。每1～2小时评估一次患者脱水情况。在口服补液过程中要注意随时观察病情变化。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻〔＞10～20 mL/（kg·h）〕；② ORS 液服用量不足；③频繁、严重呕吐。口服补液失败者，改用静脉补液。（2）静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液的实施过程中需做到：「三定」：定量、定性、定速「三先」：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢「两补」：见尿补钾、惊跳补钙表 1儿童脱水严重程度评估

3调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间为1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。4营养治疗（1）糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。（2）过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。（3）要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。（4）静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。小儿急性腹泻第 1 天液体疗法1、输液总量（定量）：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。第1天补液总量轻度脱水为90～120 mL/kg，中度脱水为120～150 mL/kg，重度脱水为 150～180 mL/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定。营养不良（在估计脱水程度时易偏高），肺炎，心、肾功能损害者，学龄期小儿（其体液组成已接近成人）, 其补液总量应酌减 1/4～1/3。2、输液种类（定性）：原则为先浓后淡。低渗性脱水补给 2 /3 张液，等渗性脱水补给 1/2 张液，高渗性脱水补给 1/3～1/5 张液。若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电解质正常后不必将原计划张力的液体全部输完，应当及时修正补液方案， 改为 1/4 ～1/5 张液。3、定输液速率（定速）：原则为先快后慢。补液总量的 1/2 应在头 8～12 小时内补完，输入速率为每小时 8～12 mL/kg。重度脱水时用 2 :1 液或生理盐水先行扩容（表 1）。扩容所用的液体和电解质包括在头 8～12 小时的补液内，余下液体于 12～16 小时内补完，约每小时 5 mL/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。表2脱水静脉输液方法（2：1 液或生理盐水）

4、纠正酸中毒：因输入的混合液体中含有碱性溶液，脱水纠正后，循环和肾功能改善，酸中毒可随之纠正。对仍有酸中毒者根据检测结果另加碱性溶液纠正。5、纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿者应及时补钾。轻症患儿可口服氯化钾每天 200～ 300 mg/kg，重度低钾血症需静脉补钾，每天总量一般为100～300 mg/kg。应均匀分配于全日静脉静脉输液中，浓度不应超过0.3%，每日补钾时间不应少于8小时。治疗低钾血症须持续补钾 4～6 天以上。病情好转可由静脉补钾改为口服补钾。当饮食恢复至正常饮食一半时，可停止补钾。6、纠正低钙：出现低钙症状如惊厥、手足抽搐时可用10% 葡萄糖酸钙，每次1～2 mL/kg，（最大量为10 mL/ 次），用葡萄糖液稀释后静脉滴注。心力衰竭患儿在用洋地黄制剂时慎用。7、纠正低镁：在补钙后手足抽搐不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25%MgSO4，每次0.2～0.4mL/kg，深部肌内注射，每日2～3 次，症状消失后停用。第2天及以后的补液经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后一般只需补充继续损失量和生理需要量，继续补钾。一般可改为口服补液。具体补液细节详见：儿童补液三部曲。如侵袭性细菌感染患者，治疗方案中包括补锌治疗、肠道微生态制剂、肠黏膜保护剂，抗微生物药物，抗分泌药物，当多种药物联用时，服药时间非常重要。5腹泻病非抗生素药物治疗1、肠黏膜保护剂蒙脱石用法：＜1岁，每次1/3袋，一日3次，餐前30分钟口服。1～2岁，每次1/3～2/3袋，一日3 次，餐前30分钟口服。＞2岁，每次2/3袋，一日3次，餐前30分钟口服。首次服用剂量加倍，要求每包加水50mL，分次于餐前30分钟空腹口服。蒙脱石治疗腹泻具有疗效快，对病原有很强的吸附作用，无不良反应。2. 肠道微生态调节剂（1）双歧杆菌三联活菌散含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌，胶囊每粒210mg，含0.5亿活菌。用法：0～1岁，0.5粒/次。1～6岁，1粒/次。6 ～13岁，1～2 粒/次，温水冲服，每日2 ～3次。（2）双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌，每片含0.5亿双歧活菌。用法：0～1岁，1片/次，一日两次。1～6岁，2片/次，一日两次。6 ～13岁，3片/次，一日两次，首次可加倍。（3）布拉氏酵母菌散剂每袋250mg，含活菌50亿。用法：0.25g/ 次一天1～2次。（4）枯草杆菌二联活菌颗粒含肠球菌、枯草杆菌活菌。每袋1.0g，含1.5亿活菌（肠球菌1.35亿，枯草杆菌 0.15亿）。用法：＜2岁，1.0/次，1天2次。＞2岁，2.0/次，1天2次。3、补锌治疗用法：对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg（＞6个月），6个月以下婴儿每日10 mg，疗程10-14天。元素锌20mg 相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌 140mg。＞6个月婴儿元素锌20mg/d，口服，疗程10 ～14天。4、抗分泌药物消旋卡多曲，用法：1～9个月（体重＜9 kg），每次10 mg，每日3次。9～30个月（体重9～13kg），每次20 mg，每日3次。30个月～9岁（13kg～27kg），每次30 mg，每日3次。9岁以上（体重＞27kg），每次60mg，每日3次。不良反应：偶见嗜睡、皮疹、便秘、恶心和腹泻等。禁忌证：肝肾功能不全者，不能摄入果糖，对葡萄糖或半乳糖吸收不良，缺少蔗糖酶、麦芽糖酶的患者及对消旋卡多曲过敏者禁用。5、腹泻病抗微生物药物治疗（1）抗微生物药物治疗适应证①临床适应证：腹泻频繁，大便呈黏液状、带脓血、有腥臭味，腹痛，里急后重。部分患儿有严重的中毒症状如高热、意识障碍、感染性休克。②粪常规检查：大量的白细胞及数量不等的红细胞、吞噬细胞等。③致病菌为侵袭性细菌：侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、志贺菌、鼠伤寒沙门菌、小肠结肠炎耶尔森菌、金黄色葡萄球菌等。（2） 脓血便患儿在粪便培养后药物敏感试验结果未出来之前可选用下列一种抗生素治疗：①第三代头孢菌素头孢噻肟 50～100 mg/kg，分 2～4 次静脉滴注（静滴）。头孢唑肟 40～150 mg/kg，分 2～3 次静滴。头孢曲松 20～80 mg/kg。头孢克肟 5～10 mg/kg，分 2 次静滴。头孢哌酮 50～200 mg/kg，分 2～4 次静滴。头孢他定 30～100 mg/kg，分 2～3 次静滴。应用上述三代头孢菌素应注意：①对头孢菌素过敏者禁用；②应用前应做皮试；③长期应用此类药物的不良反应有二重感染，如念珠菌病、假膜性肠炎；④对严重肾功能者慎用；⑤不能做肌内注射。③磷霉素 50～100 mg/kg，分 3～4 次口服。（3）针对不同病原或药物敏感试验选用①细菌性病疾磷霉素 每日 50～100 mg/kg，分 3～4 次口服。小檗碱（黄连素）每日 20～30 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。头孢噻肟 每日 50～100 mg/kg，分 2 ～3 次静滴。巴龙霉素 每日 40 mg/kg，分 3～4 次口服。环丙沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。诺氟沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。②致病性大肠杆菌肠炎庆大霉素 每日 1～2 万 U/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。多粘菌素 E 每日 5～10 万 U/kg，分 3 次口服，疗程 5～7 天。新霉素 每日 50～100 mg/kg，分 3 次口服，疗程 5 ～7 天。以上三种药物均属于氨基糖苷类药物，因静脉或肌内注射可能致聋和肾脏损害，故已在儿科禁用于静脉或肌内注射；因此类药物经口服不能吸收，故毒副作用较少，但选用时仍应向家长讲明，征得同意后方可应用。头孢噻肟 每日 75～100 mg/kg，分 2 次静滴（应用前应做皮试）。③鼠伤寒沙门菌肠炎头孢噻肟 100～150 mg/kg，静滴。头孢曲松 50～150 mg/kg，静滴。磷霉素 每日 100～300 mg/kg，分 2 次静滴。环丙沙星 每日 10～15 mg/kg， 分 3 次口服。诺氟沙星 每日 10～15 mg/kg，分 3 次口服。④耶尔森菌肠炎红霉素 30 ～50 mg/kg，  分 3 次口服，  疗程 5 ～ 7 天。罗红霉素 2.5 ～5 mg/kg，  一日 2 次。阿奇霉素 每日 10 mg/kg，  连用 3 天。本类药物的主要不良反应为肝毒性、局部剌激及过敏反应，同时此类药物能抑制茶碱的代谢，联合应用时可使茶碱的血药浓度增高而中毒，其他副作用有恶心、腹泻、腹痛、皮疹，少数患儿可出现白细胞减少症。⑤金黄色葡萄球菌肠炎停用原使用的抗生素，应用万古霉素 20～40 mg/kg，分 3 次口服或万古霉素 20～40 mg/kg，分 2 次静滴。⑥真菌性肠炎停用抗生素，可选用下列任何一种药物治疗：氟康唑 每日 1～2 mg/kg，顿服。不良反应：常见症状为恶心、腹痛、腹泻、 胃肠胀气、皮症，肝功能不良者慎用对三唑类药物，过敏者及 3 岁以下的患儿禁用。克霉素 20 ～30 mg/kg，分 3 次口服。制霉菌素 每日 5 万～10 万 U/kg，分 3 次饭后口服。酮康唑 按体重计算：＜15 kg，60 mg/d；15～30 kg，100 mg/d；＞30 kg，200 mg/d，分 1～3 次口服。按年龄计算：1～4 岁，50 mg/d；5 ～12 岁 100 mg/d，顿服或分 2 次口服。此药的不良反应为消化道反应、 皮疹、 肝毒性，使用后应定期检查肝功能。⑦空肠弯曲菌肠炎红霉素 每日 20～30 mg/kg，口服，疗程 2～3 天。⑧阿米巴痢疾甲硝唑每日 30～50 mg/kg，分 3 次口服，疗程 7 天或甲硝唑每日 15 mg/kg，静滴，后改为 7.5 mg/ kg。重症感染应静滴，首次 15 mg/kg，以后每 6 小时给予 7.5 mg/kg，缓慢静滴。此药不良反应有恶心、呕吐、厌食。哺乳期妇女及妊娠 3 个月内的孕妇，中枢神经系统疾病、血液病患儿、肝病患儿或对本品过敏者禁用。替硝唑 30～40 mg/kg，分 3 次口服，连用 3～5 天，不良作用同甲硝唑。⑨隐包子虫肠炎大蒜素 20 mg/ 次，分 3 次口服，疗程 7～10 天。要求每包加水 50 mL，分次于餐前 30 分钟空腹口服。蒙脱石 治疗腹泻具有疗效快对病原有很强的吸附作用。腹泻的用药及使用注意事项1收敛与减少肠道蠕动作用的药物代表药物：洛哌丁胺。注意事项：①可直接作用于肠壁的阿片受体，抑制肠蠕动和延长食物通过时间，增加肛门括约肌张力，而减少粪便量及水、电解质丢失，抑制大便失禁和便急，且对前列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠过度分泌有显著抑制作用，临床可用于急慢性腹泻，对胃、肠部分切除术后和甲亢引起的腹泻也有效，尤适于使用其他止泻药物效果不显著的慢性功能性腹泻。其治疗剂量不影响胃酸分泌，不进入中枢神经系统，无成瘾性。②可见恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、口干、头晕、头痛、瘙痒、皮疹、乏力等。慎用于重症肝损害者；慎用于严重中毒性或感染性腹泻，以免止泻后加重中毒症状。不宜用于因使用抗生素而致假膜性大肠炎者及发生胃肠胀气或严重脱水的小儿。避免用于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻者。代表药物：复方地芬诺酯。注意事项：①地芬诺酯和阿托品组成的复方制剂，其中阿托品可减弱地芬诺酯的依赖性倾向，临床可用于急慢性功能性腹泻及慢性肠炎。②可见恶心、呕吐、腹部不适、口干、嗜睡、烦躁、失眠、成瘾性等。肝硬化、黄疸者可诱发肝性脑病，慎用。严重溃疡性结肠炎有发生中毒性巨结肠的风险，禁用。2肠黏膜保护剂代表药物：蒙脱石散。注意事项：①可保护与修复消化道黏膜、吸附肠道毒素、局部止痛，对大肠埃希菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、金葡菌、轮状病毒及胆盐有吸附作用，且对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有强固定、抑制作用，临床可用于急慢性腹泻，可缩短腹泻病程及腹泻时间，减少腹泻排便次数和量。②可见轻微便秘、大便干结等。3抑制肠道分泌药物代表药物：消旋卡多曲注意事项：①选择性与可逆性的脑啡肽酶抑制剂，可保护内源性脑啡肽免受降解，减少霍乱毒素或炎症引起的肠道水和电解质的过度分泌，缩短腹泻病程显著，并可快速抗腹泻，临床主要用于急性腹泻。其主要作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响，也对肠道排空时间基本无影响。②可见恶心、便秘、嗜睡、皮疹等。肝肾功能不全，不能摄入果糖、对葡萄糖或半乳糖吸收不良，缺乏蔗糖酶、麦芽糖酶者禁用。代表药物：次水杨酸铋。注意事项：①有直接抗菌活性，可抑制肠道分泌而减轻腹泻、恶心、腹痛等，并覆盖于胃黏膜表面与保护胃黏膜，且吸附细菌毒素如大肠埃希菌产生的毒素或霍乱弧菌产生的肠毒素，临床可用于腹泻，缓解腹部绞痛、烧心、反酸、上腹饱胀等。②可见轻度便秘、一过性舌苔与大便变黑等。正使用抗凝剂、降糖药物、抗痛风药物者慎用。4益生菌制剂代表药物：酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散、地衣芽孢杆菌活菌颗粒、枯草杆菌二联活菌颗粒、布拉酵母菌等。注意事项：①肠道微生态失衡可能是腹泻的诱发因素，益生菌制剂临床可用于急性腹泻、迁延性和慢性腹泻、化疗相关性腹泻、抗生素相关性腹泻、艰难梭菌相关性腹泻等。②可见胃肠胀气和轻度腹部不适等。与抗菌药物同用，最好间隔2～3h以上5生长抑素类药物代表药物：奥曲肽。注意事项：①通过抑制胃肠蠕动、减少内脏血流量和降低门脉压力、减少肠道过度分泌、增强肠道对水和钠的重吸收而止泻，临床可用于难治性腹泻的治疗。②可见恶心呕吐、畏食、腹部痉挛性疼痛、腹泻、胆结石、肝功能异常、高血糖、糖耐量异常等。肾、胰腺功能异常和胆石症者慎用。6补锌药物代表药物：葡萄糖酸锌等。注意事项：①锌元素是人体必需的微量元素，几乎参与所有的代谢过程，锌缺乏或不足时可致腹泻等，补锌治疗可用于锌缺乏引起的腹泻。②高剂量锌会产生急性毒性，可能对免疫系统、铁、铜和胆固醇的状态产生不良影响，可致恶心、呕吐、食欲降低、腹泻、头痛、贫血、神经系统病变和脂代谢异常。腹泻的中成药用药中医称“泄泻”，可辩证分为寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证、脾气亏虚证、肾阳亏虚证、肝气乘脾证。药物药物选用参苓白术颗粒(丸)健脾益气，用于体倦乏力，食少便溏。补脾益肠丸益气养血、温阳行气、涩肠止泻，用于脾虚气滞所致的泄泻。补中益气颗粒(丸)补中益气、升阳举陷，用于脾胃虚弱、中气下陷所致的泄泻。参倍固肠胶囊固肠止泻、健脾温肾，用于脾肾阳虚所致的慢性腹泻、腹痛、肢体倦怠、神疲懒言、形寒肢冷、食少、腰膝酸软； 肠易激综合征( 腹泻型) 见上述证候者。四神丸温肾散寒、涩肠止泻，用于肾阳不足所致的泄泻。人参健脾丸健脾益气、和胃止泻，用于脾胃虚弱所致的饮食不化、脘闷嘈杂、恶心呕吐、腹痛便溏、不思饮食、体弱倦怠。痛泻宁颗粒柔肝缓急、疏肝行气、理脾运湿，用于肝气犯脾所致的腹痛、腹泻、腹胀、腹部不适等症；肠易激综合征(腹泻型)等见上述证候者。固本益肠片健脾温肾、涩肠止泻，用于脾肾阳虚所致的泄泻。克痢痧胶囊解毒辟秽、理气止泻，用于泄泻、痢疾。中病即止，避免长久使用。肠舒止泻胶囊益气健脾、清热化湿，用于脾虚湿热所致的急慢性泄泻。胃肠灵胶囊温中祛寒、健脾止泻，用于中焦虚寒、寒湿内盛、脘腹冷 痛、大便稀溏或泄泻；慢性胃肠炎、慢性结肠炎见上述证候者。枫蓼肠胃康颗粒清热除湿化滞，用于急性胃肠炎，属伤食泄泻型及湿热泄泻型者。7孩子吃什么呢？●OK，到家长最关心的地方了，如果孩子没有脱水，或孩子脱水已经纠正啦，怎么吃呢？◆脱水的孩子一旦纠正脱水，推荐尽快进食，即使是严重腹泻的孩子。◆孩子如果没有脱水，可以继续目前饮食；母乳喂养的孩子应该继续喂养，除非医生禁止。◆适当的食物会减少腹泻的时间，反而怕这怕那，什么都不吃的孩子腹泻时间会增加。●对于可以耐受常规饮食孩子的建议：◆大部分腹泻的儿童可以耐受全奶，没有必要稀释或者避食牛奶，除非孩子明确的牛奶蛋白过敏。◆推荐富含复杂碳水化合物的食物（大米、小麦、土豆、面包），瘦肉、酸奶，蔬菜和水果。以上这些食物为什么推荐呢？因为其可以促进肠道粘膜细胞吸收电解质，还能减少大便中水分的丢失。太肥或太油的食物难以消化，建议避免使用。◆没有必要限制孩子一定要使用液体食物或者BRAT饮食（香蕉、米汤、苹果酱、吐司，BRAT就是这四种食物的英文第一个字母：之前我们推荐孩子病毒性腹泻时，尤其是轮状病毒感染，其进展非常快，并伴有呕吐等情况，所以推荐BRAT饮食，怕加重胃肠的负担，但这种说法逐渐被上面推荐的饮食所代替），因为这样孩子摄入营养不足（能量和蛋白）。在数天内只给孩子干净液体，会导致腹泻延长（饥饿性腹泻）。如果孩子出现轻度脱水、进食固体食物会吐，那就少量多次的喝这种稀释的苹果汁。就是自己榨苹果汁，之后和冷到室温的开水混合，比例就是1：1，之后给腹泻的孩子（大于6月龄）喝就行。每次5ml，不吐的话，隔2-5分钟一次，如此反复。喝几次之后，如果孩子想多喝点，那也可以，间隔拉长点也行，不必严格按照这个来。这期间，如果孩子想吃奶，那可以吃，少量多次的吃，如果吃奶好几次也不吐，孩子精神也好了，小便也是清亮的了，那就可以试着吃之前食物了。