走进经典之临床实战体会
Enter the Classic—Experience in Clinical Practice
DOI: 10.12677/TCM.2020.96073, PDF, HTML, XML, 下载: 54 浏览: 148
作者: 周军怀：三亚市中医院，海南 三亚
关键词: 走进经典；临床实战体会；Enter the Classic； Experience in Clinical Practice
文章引用: 周军怀. 走进经典之临床实战体会[J]. 中医学, 2020, 9(6): 482-485. https://doi.org/10.12677/TCM.2020.96073
1. 引言
(一) 走进经典首先在于对经典病机的理解。临床诊治需把握病机，病机包含了病因、病位、病性、病势四个要素，揭示了病证的实质。《伤寒论》、《金匮要略》都是明述方证，暗寓病机于其中。同一病机，临床可能会有不同的表现。而相同的病机，无论表现如何，就可有相同的治疗方法。清代名医喻嘉言在教导其门人时曾说过“先议病，后议药”，所谓“先议病”，就是先议论病机、寻求病机。如果病机搞清楚了，选方用药就自然会胸有成竹 [1]。柯韵伯论桂枝汤说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。桂枝汤唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目。而所谓中风者又与此方不和，故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢，随手而癒。因知仲景方可通治百病” [2]。柯韵伯在这说的桂枝汤可通治百病，其意就是只要有营卫不和相同的病机即皆可用桂枝汤治之。
(二) 走进经典在于对于经典的灵活应用。我们要对经典中的变证和并病有深度理解，那就是深度学习其变证和或并病的思维，而不是一成不变的照搬，学习灵活的思维方式才是真正走进经典。崇经方不等于照搬经方，传承仲景学说并不意味着只能墨守仲景方的陈规旧制，不再前进，不再创新。因此，既要重视研习仲景方，也要重视研习仲景之后历代医家所创制的医方。方之好差，其判断标准就是看其制方之法是否符合方规，是否确有疗效。无论是经方还是时方，都有其独到之处，临床应用贵在求“活”，即在准确辨证、遵守方规的基础上，灵活地遣方用药。临床应用经方与时方，注重一个“活”字，或加减、或化裁，或合用，都是着意将经方与时方融为一炉，以弘扬仲景学说，拓展经方运用。
(三) 走进经典在于不能局限于其原意，而要有想象和发挥。我们在理解经典原意下，还要有丰富的相象和发挥，“取类比象”就是中医最原创的思维，这也可用于临床的各种症状表现和治疗方案中，奇思妙想或可有意想不到的收获与疗效。中医的思维方法包括象数思维、整体思维、变易思维、中和思维、直觉思维、顺势思维、功用思维等 [3]，其中，象思维的方法深深地影响中国传统医学的理论建构，是中医学思维方法的核心 [4]。象思维是通过取类比象的方式，在思维过程中对被研究对象与已知对象在某些方面相通、相似或相近的属性、规律、特质进行充分关联类比，找出共同的特征、根本内涵，以“象”为工具进行标志、归类，以达到模拟、领悟、认识客体为目的的方法 [4]。取“象”是为了归类或比类，即根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或相同，推导在其他方面也有可能相似或类同。取象的范围不是局限于具体事物的物象、事象，而是在功能关系、动态属性相同的前提下可以无限地类推、类比 [5]。
2. 病例介绍与分析
病案一
夏某某，女，70岁。2015年1月14日初诊。因反复胸腹痞闷不适10余年，又发1月就诊。夜间发作较甚，夜卧不安，常于夜间呛咳或憋闷胸痛而醒，时有反胃，无反酸，无烧心，纳可，二便调。多次心电图和发作时心肌酶检查均正常，白天基本无发作，多次胃镜检查确诊为“胃窦炎、胆汁反流性食管炎”，常服耐信40 mg可缓解，但近一个月服药效果差，故而要求服中药治疗。舌暗苔白腻，脉弦。中医诊断为胸痹，痰浊痹阻、气滞血瘀。方用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减：瓜蒌皮15 g、薤白10 g、法半夏15 g、丹参15 g、砂仁10 g、五灵脂10 g、当归尾10 g、枳壳15 g、陈皮10 g、厚朴15 g、茯苓15 g、白芍10 g、白豆蔻10 g、玫瑰花15 g，共服十五剂而愈(停用西药)。
病案一分析如下
伤寒论“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”，此条所述病机为阳微阴弦、痰壅气滞、心胸不畅，上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。此案虽无心痛彻背，但有胸痹不得卧，且常于夜间发作，实为上焦阳气不足、下焦阴寒气盛所致，与之所述病机阳微阴弦相符。这就是病机同，则治亦同。走进经典就必须理解伤寒条文所述之病机，这样方能应用自如。
病案二
董某某，女，56岁。2019年8月14日初诊。反复胃脘痛、腹胀2年，服西药效差。胃脘痛常于饥饿时特别明显，上腹部灼热，喜冷饮，腹部胀满，疲倦乏力明显，无反酸，无呃逆，纳可。大小便正常。舌淡红苔白，脉细弦。胃镜示慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛(虚实寒热错杂)。方用黄芪建中汤合半夏泻心汤，共15剂而愈。
病案二分析如下
伤寒论“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，“按之心下满痛者，此为实也，当下之”，“但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”。此案患者疲倦乏力明显，胃脘痛常于饥饿时发生，故可用黄芪建中汤建中补虚、调和阴阳、缓急止痛。此患者虽有心下满痛，但其并不是同时心下满痛，其平素虽常腹部胀满，但胃脘痛常于饥饿时发生，且饥饿时胃脘痛特别明显，说明患者胃脘痛是为虚证，而不可下之，而宜补之。可患者又有上腹部灼热、喜冷饮、腹部胀满，此为实证热证，结合其舌淡红苔白、脉细弦此案应为虚实夹杂、寒热错杂，故而加用半夏泻心汤。从此案来看临床往往是复杂多变的，临床需灵活应用经典，而灵活应用经典更在于深度掌握经典和深度走进经典。
病案三
周某某，男，77岁。2019年12月9日初诊。因腹部胀满3个月，餐后腹鼓胀明显，心下痞硬，按之心下满痛，早饱，伴大便排便不尽感，每日大便5~6次，大便成形，纳可，眠差，烦燥，尿频、尿急，常尿后点滴不尽，下腹不适，患前列腺肥大三年。曾多次服中药无效。舌暗苔白腻，脉弦。胃肠镜检查无异常。大小便检查正常。根据方证相应初诊给大柴胡汤六剂。
二诊于2019年12月16日就诊，诉服药后诸症无改善。中医诊断：腹胀满病(胃痞)，中医证属：气滞血瘀。方用桂枝茯苓丸加鳖甲、土别、莱菔子15剂而效。
病案三分析如下
伤寒论“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，故与大柴胡汤六剂，服药后疗效不佳。明明方证相应，患者按之心下满痛，还有烦燥(郁郁微烦)不适，大柴胡汤四大证已有两证相符，为何无效呢？患者所述主证恐怕不是真正的主证，大小便均有不尽感才是暗藏的另一至关重要的主证，其小便点滴不尽和大便不尽感桂枝茯苓丸所述之“漏下不止”非常相似；前列腺肥大可视为“素有癥疾”；“……血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，此案久服中药而不愈是“为癥痼害……其癥不去故也”，中医理论久病多瘀，从瘀论治已理由充分，与桂枝茯苓丸也方证相应。。最后中医诊断：腹胀满病(胃痞)，中医证属：气滞血瘀。方用桂枝茯苓丸加鳖甲、土别、莱菔子15剂而效。伤寒论[原文]“妇人素有癥疾，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠6月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断3月虾也，所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。这不仅要熟悉经文，更要理解经方，还需要有超常的想象和发挥。正如王琦国医大师所说“经典所给我们的不仅是难忘的印记，更是思维之泉、智慧之泉，它使我们在研读中不断化生、不断发现、不断确立自己，让我们感到深邃而奇妙，让我们感受它穿越时空的永恒魅力。”
3. 讨论
《黄帝内经素间・至真要大论》载：“审察病机，无失气宜”；“谨守病机，各司其属”。治病最重要的在于把握病机，病机明则治法明，法明则方明，方明则药明。我们在应用《伤寒论》与《金匮要略》中的经方时更要掌握其病机，明了方义，则能运用自如，异病同治或同病异治，从而扩大治疗范围。案例一就是病机同则治疗相同的体现。
伤寒论机圆法活，前后呼应，我们需反复揣摩灵活应用，要领会原著精髓，要师古而不泥古。如仲景的桂枝类方、柴胡类方、泻心类方等都是临床变证灵活应用的典范，其灵活变证应用的思路才是我们要学习的根本所在。案例二就是对经方灵活应用的结果。
古今对仲景经方的研究颇多。尤其是叶桂在《伤寒杂病论》研究方面的贡献很值得学习和思考，叶氏不是用文字来注释仲景的条文，而是通过临床案例来剖析《伤寒杂病论》中的方与证，他不仅遵仲景辨方证用经方，还在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论，诸如养胃阴学说、阳化内风学说、理虚大法、络病学说等，均是在采用经方的医案中提出来的。叶氏化裁经方的奇思妙想，给我们带来了发挥和想象的空间以及新的启示；对于从事临床的医生，则可开启变通化裁应用经方以治疗当今疑难病症的思路。案例三就是经方奇思妙想下取得的意想不到的效果。
4. 总结
我们要真正走进经典首先在于对经典病机的理解。其次在于对经典的灵活应用。更重要的是我们走进经典在于不能局限于其原意，而要有想象和发挥。这是笔者的一点临床浅见和体会，有不当之处敬请赐教。
参考文献
| [1] | 赵体浩. 活学巧用经方的思路与方法[J]. 国医论坛, 2007, 22(6): 3-5. |
| [2] | 罗美. 古今名医方论白话解[M]. 北京: 人民军医出版社, 2007. |
| [3] | 朱章志, 王振旭. 从元气角度论消渴病的病机与证治原则[J]. 中华中医药杂志, 2007, 24(8): 1002-1003. |
| [4] | 郑钦安. 医法圆通[M]. 北京: 中国中医药出版社, 1993. |
| [5] | 陈樟平, 陈琼, 刘军城. 陈瑞春论经方与时方的应用[J]. 江苏中医药, 2011(7): 74-75. |