从柴胡加龙骨牡蛎汤化裁浅谈失眠的治疗
失眠是现代人常常所苦恼的问题，失眠的原因多种多样。陈玉铭教授在多年临床实践中选取2例因脑垂体术后中年女性患者的失眠案例，详述诊治过程及用药机理，以与同道共享。通过2个案例，从肝火、胆郁、痰扰、心肾气阴两虚、脾胃不和等病机，以柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏秫米汤为主，选加百合地黄汤、生脉饮、黄连阿胶鸡子黄汤等，治疗失眠，取得了较好疗效。
案例一
王某，女，43岁，甘肃岷县人。初诊：2021年6月28日。
主诉：失眠便秘2年。
2021年6月20日因“垂体大腺瘤”在兰大二院行手术治疗。出院后，头痛，失眠烦躁，夜间近睡2个小时，且恶梦纷纭，面部青紫，稍肿，双侧鼻孔有浊涕流出，一日3-5次，大便3日未下，舌红边青，舌苔白，脉弦。诊断为失眠（胆郁痰扰，风热壅结证），拟法利胆化痰，疏风清热，佐以益气活血之法。遂司方：柴胡15g黄芩10g桂枝10g牡蛎30g（先煎）茯苓30g水蛭3g芦根20g车前子20g（包煎）金银花15g连翘20g黄芪30g大黄10g（后下）当归15g酸枣仁15g（冲服）菊花10g郁金10g白芷10g赤芍10g三七5g（冲服）。7付，水煎服。
二诊，2021年7月8日。睡眠稍好，头痛面肿稍减，全身乏力，每夜可睡6个小时，鼻中浊涕流出未减，大便通畅，因考虑有手术后“脑漏”之虞，要求中医治疗。前方删掉水蛭、芦根、金银花、连翘、大黄、郁金和赤芍，牡蛎和茯苓减为20g，白芷减为6g，加半夏20g辛夷10g龙骨20g（先煎）仙鹤草20g钩藤20g（后下）诃子6g细辛6g藿香6g，7付，水煎服。
三诊，2021年7月17日。电话告诉“这次药厉害，初服2天鼻中仅流出1次浊涕”，以后每日流出1次，睡眠在7小时，大便干。牡蛎、茯苓、半夏、仙鹤草、酸枣仁加为30g，藿香加为10g，加生白术20g红景天12g，七付，水煎服。
四诊，2021年7月29日。恶寒发热，有汗，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽干，鼻中未流浊涕，舌红苔黄。诊断为感冒（太阳少阳合病），投以柴胡桂枝汤加味：柴胡20g黄芩10g桂枝10g白芍10g杏仁10g厚朴15g辛夷10g白芷10g金银花15g黄芪15g甘草6g瓜蒌20g竹叶10g麦冬10g诃子10g石膏20g（先煎）白芥子10g细辛6g生姜10g大枣6枚，3付，水煎服。
五诊，2021年8月28日。失眠，多汗，心悸，舌红苔黄，考虑为更年期综合征（心肾阴虚火旺），给予当归六黄汤合半夏秫米汤加味：当归15g生地黄15g熟地黄15g黄柏6g黄芩10g黄连6g黄芪30g酸枣仁15g（冲服）远志10g柴胡15g茯神20g龙齿20g（先煎）元肉10g半夏15g薏苡仁30g大黄10g（后下）紫菀15g甘草10g竹茹10g蝉蜕10g，七付，水煎服。另以黄连25g肉桂15g，共研细末，每晚睡前用鸡蛋清调匀，敷双侧足心（涌泉穴），次日晨去掉，一日一换，分7日用完。仅服2付，因外出1月停服，外用药坚持用完，后睡眠大便尚可愈。
案例二
姚某，女，45岁，单身，干部。初诊：2020年7月6日。
主诉：失眠，心悸烦躁，面部浮肿，大便干燥，双目发胀1月。
2020年6月因脑垂体囊肿切除术后，因失眠请笔者在其家出诊。刻诊：失眠，夜间因梦扰连续多日不能入睡，心悸烦躁，乏力，面部浮肿，颈前和双目发胀，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：失眠（胆郁痰扰证），治法：利胆豁痰，清肝宁心。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加味：柴胡10g黄芩10g白芍10g菊花10g龙骨20g（先煎）牡蛎20g（先煎）丹皮10g茯苓20g桃仁10g桂枝10g三七3g（冲服）法半夏20g薏苡仁30g夏枯草10g神曲15g竹茹10g酸枣仁10g（冲服）甘草6g，3付，水煎服。
二诊：2020年7月10日。夜间可睡6个小时，大便通畅，其他各证都有缓解。继续服前方6付，痊愈。
总结
失眠一病，在古今医案中，通常称为不得眠、不得卧、卧起不安、失寐、不寐，也包含在心悸、眩晕等病中，中年人多因劳累、精神压力过大，常见于植物神经功能紊乱、高血压病、心律失常、甲状腺功能亢进、神经性耳鸣等病中，也有被诊断为焦虑症、狂躁症而长期使用氯氮平、氯丙嗪等者。老年人常因身体虚弱，休息过早，思虑过多，脾气过大，引起心肾阴血亏虚者较多，频繁、长期口服艾司唑仑片、右唑匹克隆等产生耐药性。使用西药在治疗临床表现较好，但易产生成瘾性，但解决不了情志不畅、肝胆郁火、痰浊壅盛和心律失常等根本病机或疾病。
鉴于失眠与情志不畅的互为因果性，常兼胁腹胀痛，或大便不畅，或大便数日不下，与“胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧者”有一定的相似性，故选用《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，龙骨可易为龙齿，茯苓和茯神可同用，铅丹可去或易为磁石（量多易伤胃，一般在6-10g为好）。案2因考虑有颅内水肿，参照当代医家经验合桂枝茯苓丸[1]，而加桃仁、桂枝和丹皮。
鉴于“胃不和则卧不安”，或脾胃不和产生痰湿饮，或药物和生活习惯不佳伤损碍胃气，或用药常护胃等因素，故选《黄帝内经》十三方之一的、称做“治疗失眠第一方”之半夏秫米汤。半夏用量在20-40g，治疗失眠较好，这是陕西王幸福的经验[2]。秫米，即糯米、黄米，笔者常以薏苡仁代，也取化湿和胃、解毒消肿之意，胃炎多有胃黏膜受损红肿之状。2个案例都曾用本方。
鉴于阴守阳使之寤寐机理，阴阳不和选用桂枝汤调和营卫，2个案例皆暗含其方。通常用柴胡桂枝汤治疗失眠确富此意。酸枣仁滋养阴血，以达阳回眠佳之效，由于该药价格昂贵，笔者常取10-15g研末，在睡前1小时冲服。有时加生地黄30-100g，意义与酸枣仁相同。有时，治疗心肾阴虚型失眠，亦选黄连阿胶鸡子黄汤，但因阿胶昂贵而少用。治疗失眠服药之法，通常早晨和中午不服药，只在下午6点和晚上10点服用，是按人体的生物钟原理而设。2个案例都因垂体术后所致，故加三七活血化瘀，案1面舌青紫更加少量水蛭以吸瘀破血。
另外，因案1有扁桃体肿大而加清热解毒、利咽消肿之金银花、连翘，乏力加有脱力之功的仙鹤草，因脑漏流浊涕加辛夷、白芷、诃子、细辛（《辨证录》温肺止流丹含诃子和细辛）、藿香；红景天补肺养心，益肾散瘀，可改善心脑缺血缺氧状态，赴高原地区的游客常带此物。五诊虽以失眠为主要表现，但多汗也为重点，方选半夏秫米汤合当归六黄汤而收功。外用交泰丸（黄连和肉桂）研末，鸡蛋清外敷足心，是引火归元之意。
案2因颈前胀痛，并有甲状腺功能亢进病史，加夏枯草清肝明目，软件散结。另外，如果因气阴两虚而引起心悸失眠者，可合并生脉饮，心律失常明显者，加苦参。
-------------------------