【桂枝知母芍药汤】解析
【原文】诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
【诠释】历节者，遍历关节，诸肢节疼痛是指各关节都出现疼痛感，此乃风湿痹阻不通所致。由于风湿阻络，气血运行不畅，长期形体消耗，故身体廓瘦，活动无力，肢细而关节肿大，形同鹤膝一般，脚肿似与形体脱离，麻木不仁，风邪上扰清阳则头眩晕，湿阻中焦则胸闷短气，胃失和降则呕恶欲吐，治主桂枝芍药知母汤，发散风寒，祛湿止痛。
【治法】祛风除湿，温经散寒。
【方药组成】桂枝4两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两，生姜5两，白术5两，知母4两，防风4两，附子2枚(炮)。
【服法与禁忌】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【经方方论】本方是桂枝汤少大枣，麻黄汤少杏仁另加白术、附子、防风、知母所组成。方中取麻、桂发散风寒，解在表之寒热，可见方证中当有寒热不解候，用白术健脾以燥里湿，附子温经散寒止痛。由于本证热不解，加附子又恐助阳，故佐知母以减其燥，防风与桂麻相合，表散风寒，生姜用量独重，散水湿，和脾胃，以止吐逆。本方若去知母易防己，增强祛湿热之力又可监制附子之燥，外加黄芪益气祛湿，其效更佳。
【经方新用】
(1)桂枝芍药知母汤加秦艽15克，丹参30克，威灵仙30克，防己8克，治疗风湿热痹，关节肿痛有佳效。
(2)桂枝芍药知母汤去麻黄、知母易人参15克，陈皮15克，治疗肝强脾弱之肠易激综合征。
【胡希恕医案与临证心得】徐某，男，19岁。初诊日期1966年2月15日。左足肿痛已五六年，近2年加重。经摄X线片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：桂枝12g，麻黄6g，白芍9g，知母12g，生姜12g，川附子6g，防风12g，苍术12g，炙甘草6g。
结果：上药服7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9g继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。
【解读赏析】本方多用于慢性风湿、类风湿关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。
陈瑞春医案：
刘××，女，27岁，幼儿教师。1979年4月8日初诊。患者就诊时，两手指关节肿痛变形，下冷水则疼痛更甚，晨僵明显，手指已不能弯曲，遇阴雨天疼痛加剧，局部红肿明显。抗“O”、血沉正常，类风湿因子阳性（经多次检查均呈
阳性）。其他如月经、饮食、二便、睡眠皆无异，惟发作时夜间疼痛，影响睡眠，脉缓稍弦，舌淡润，血压正常。
处方：桂枝l0g，白芍15g·制附片10g，生麻黄6g，知母15g，白术10g，防风10g，秦光10g，制川、草乌各6g，炙甘草5g、生姜3片。每日1剂，久煎1小时.煎2次分服。
二诊，4月20日。服上方10剂，自觉手指关节胀痛感减轻，晨僵消失，洗冷水疼胀痛减轻，其他仍正常，嘱其原方再进。
三诊，11月5日。病者在单位取药，先后服40多剂，手指关节红肿基本消退，变形未见加重，其他均正常。脉缓，舌淡润。守上方再进。另加一方，两者交替服用。
处方；独活10g，寄生20g，秦艽10g，细辛3g，防风10g，熟地15g，白
芍10g，川芎5g，当归10g，桂枝10g、茯苓15g，杜仲10g，牛膝15g，党参15g，生黄芪15g，桑枝15g。水煎每日1剂，煎2次分服。
此后，患者还到外地就医，在专科医院用虫类药治疗，亦未能改善症状。有时也来复诊，用前两方交替使用。
2001年10月15日又来复诊，病者诉：自接受上述治疗后，手指关节仍稳定在原来的模样，变形未加重，生活能自理，坚持上班。㔾停经一年多，体态丰满，坚持锻炼，退休在家。仍以上两方交替服用。
按：类风湿性关节炎与《金匮》历节风痛相似，临床均以桂枝芍药知母汤加减能控制症状。经治多例，能取得缓解症状的效果。笔者有如下几点体会：
（1)类风湿性关节炎，应早发现、早确诊、早治疗。曾治一例女性刻印章的工人，当发现右食指关节疼痛红肿，前来就诊，当即予桂枝芍药知母汤，服15剂后，一直未复发。故应及早控制，此病贵在早治。
（2)治疗类风湿性关节炎，桂枝芍药知母汤是有效的首选方。应当在此方中加人制川草乌，增强温通的疗效，且应久服，40剂、50剂或更多。直至控制症状后，仍须以上方巩固，但若阴虚体质，用药则很为难，不用温通不行，用温通又伤阴，十分棘手，目前还没有更好的方法。
（3）用独活寄生汤的问题。本来独活寄生汤是补气活血、滋养肝肾之方，但对类风湿性关节炎患者，在止痛缓解症状后，应当配合用，使之滋养调补有益无损。
（4）用虫类药的问题。不少医者采用搜风燥血之法，对类风湿性关节炎并没有明显的疗效，且大量久服使之燥血的反应很明显，故主张少用或不用。
（5）用激素止痛的问题。在疼痛难忍的情况下，用一段时间，可以缓解一下。但应见好就收。长期使用易使骨质疏松、最多是得失参半.或者说失大于得。目前市场上还有雷公藤类药，这些药对有的患者可取效一时，但长期使用对肝脏损害不可忽视。
总之，本病日前的治疗状况，中西药均不理想。中药用桂枝芍药知母汤加味，未见有毒副作用，长期使用亦无虑。其他的激素治疗，如雷公藤、虫类药均发现毒副作用，值得进一步摸索和探讨。
作者：吴修飞
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