【徐景藩：肝硬化腹水】

国医大师徐景藩从医40余载，对肝胆病诊治有很高造诣。肝硬化腹水的病机复杂，治疗颇为困难。笔者随师学习期间整理导师经验，以冀抛砖引玉之用。

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一种转归，属中医鼓胀病的范畴，历来被视为不治之症。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何为？岐伯曰：鼓胀者腹胀身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气》说：“肝水者腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”

明·李梃《医学人门·臌胀》说：“若单腹肿大而四肢极瘦者，名蜘蛛蛊。”《景岳全书·肿胀》说：“少年纵酒无节，多成水鼓……其有积渐日久而成水渍者尤多，单腹胀者名为鼓胀以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”“或以气血积聚，不可介散，其毒如蛊，亦名鼓胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”

肝硬化腹水与肝、脾、肾三脏有关，因此治疗多从这三脏考虑。在侧重治肝阶段，腹水并不过多。若肝病蚀脾，脾气受戕，土不制水，则腹水加重，渐至肾气亏损，则腹水愈为严重。从腹水的多少，可测知肝、脾、肾三脏损害的程度。徐景藩将肝硬化腹水治疗分为4法。

治肝法

此法重在补肝化瘀，消癥利水。肝气虚者，黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用连皮茯苓、冬瓜皮等；肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水；肝血不足，肝阴虚者，较为难治血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可用一贯煎合牡蛎泽泻散，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，现多采用邹良才先生兰豆枫楮汤加减，药物组成：泽兰、泽泻、黑料豆、路路通、楮实子。

治脾法

肝病传脾，腹水增重，面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如臌，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓。治疗当补脾运中，但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼，补虚毋忘和肝，选方用药，颇费周章，徐景藩常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水，着眼肝脾，兼顾血、水，以达扶脾利水、养血和肝之功。

治肾法

病由肝脾传入肾，病情进一步恶化，肾阳虚常与脾阳虚同时兼见。脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。若肾阳虚者，面色白光白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿尤以下肢为甚，腰膝酸软，大便不调，小溲少，舌质淡胖，脉沉细，治以温肾化气为主，常用方为济生肾气丸为主，方中妙在牛膝、车前2味，牛膝除益肝肾补精气以外，有活血利尿之功，瘀血内结、小便不利者，牛膝亦可配用丹皮，能化下焦瘀滞，以利水邪；车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。

另在治肾法中有一种特殊的治法——补下启中法。此法源自张景岳，他在《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能转化，惟下焦真水得位，始能分清。”为肾虚臌胀论治开一法门。

臌胀发展至肾气大伤、真气涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。这时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水；攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯其峻补其下，以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓胀势延续生机。

亦可用《张氏医通》启峻汤意加减用药，选用附子、肉桂、黄芪、党参、肉苁蓉、熟地、山茱萸、山药、茯苓等补真阳行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气。

利水法

中医辨证肿属水，胀属气，所以行气利水是肝硬化腹水的一个重要治法，需时不用，势必增生腹水，因为肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好。常用方如五皮饮，药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等药。

典型医案

朱某，男，48岁。腹胀、口干不欲饮，面色微红，形体偏瘦，舌质红，苔薄少，脉细弦稍数。臌胀久病，肝脾两伤，阴渐不足，正水虚少，邪水增多。

治法：养肝行气利水。

方药：炒当归10g，杭白芍10g，川石斛15g，枳壳10g，鸡内金15g，大覆皮10g，马鞭草15g，芦根30g，车前子15g，玉米须30g，冬葵子10g，连皮茯苓20g，黑大豆20g，黑丑6g。另患者两侧乳腺增生，用玄明粉10g贴乳。

2周后二诊：患者病情缓解，腹水减少，腹胀不显，苔脉同前。治遵原意，原方去黑丑，加山药15g，黄精10g。此药坚持服用1个月，病情趋于平稳，腹水量减少，达临床痊愈，出院调养。

肝硬化腹水，多与肝脾肾有关，主要病机为瘀血郁肝，脾虚运化无权多见，故徐景藩主张以柔肝健脾为主要治法，以归芍六君子汤作主方，配合利水，本例患者即采用本法。

同时本例患者又表现有阴虚症状，因此徐景藩又加入养阴之品。阴虚者养阴多用石斛、玉竹等，而不用枸杞、生地等滋腻之物，因此类药碍湿，不利于腹水的消退，合用马鞭草、茅根、车前子、玉米须、冬葵子、连皮茯苓，共图活血健脾利水之功。黑丑泄浊、泻水，但不宜多用久用，以防伤正。