刘英锋 | 对“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的理解与运用

小柴胡汤的适用范围如此之广，就不由地使人要对小柴胡的使用指征倍加关注。仲景为此特立经文第101条提出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”作为使用小柴胡汤的指导思想，然如何理解其义，历代医家则有不同的解释，分岐主要在于对其“一证”究竟何指，有着不同见解：

（1）指第96条小柴胡汤四大主症（往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕，默默不欲饮食）之一；

（2）指第263条少阳提纲三大症（口苦、咽干、目眩）之一；

（3）特指小柴胡汤典型症往来寒热、胸胁苦满两者之一；

（4）专指寒热往来一证；

（5）指96条小柴胡汤的七个或然症（或胸中烦而不呕、或渴、或心下悸而小便不利、不渴、身有微热）之一；

（6）盖指96条小柴胡汤四大主症和263条少阳提纲三大症的任何一症。

另外，对全句的理解，也有人认为重点并不在于“但见一证便是”，而是“不必悉具”。即义指辨柴胡证，不必要求症候齐备，只须但见一、二个征象便可确认。其意图是强调小柴胡汤的及早应用，提示医者在柴胡主症刚露端倪、尚未悉具之时，就应敏锐地抓住时机、助正达邪，以求速解。

更有人提出，应紧密结合前一句“伤寒中风，有柴胡证，”来看“但见一证便是，不必悉具”，即认为此句是说，无论是伤寒还是中风，只要有柴胡证，即便只见到一个个征象，就可以柴胡和解之法治之。其意强调柴胡和解之法，适用广泛，不必拘于病种的限制。

笔者认为，之所以有上述的争论，除了小柴胡汤确有适应证广的原因之外，另一个原因则是诸医家未将小柴胡汤的使用标准与简便用法区别开来。勿容质疑，小柴胡汤的使用，在原则上仍是“平脉辨证”，勿失机宜，这与其他经方的使用本无异义，故仲师首立第96条全面展示了小柴胡汤少阳主证的基本症候。而所不同的是，由于少阳病变在发病机制上的易兼涉性及其表现上有多样性，致使少阳主证不仅本身的或然症候多，而且与他经他脏的相兼证候也多，小柴胡汤可变通的证型范围也广，故仲师从方便使用的角度，又提出了简捷之法，即一般来说，不论是伤寒还是中风，无论病症如何夹杂多样，只要但见一两个少阳主症，便可大致确定侧重少阳、和解兼顾的基本法则，可与小柴胡汤加减进退治之。因此，笔者以为，这种“但见一证便是”的简便之法，是有前提、有范围的，这个前提与范围就是针对外感风寒的病变范围而言，即特指在伤寒、中风病变之中，无论病症如何兼夹错杂，但见小柴胡汤的任何二个主症，就可确定小柴胡汤少阳病机的存在，治疗上若从少阳和解一以转利机枢为主、佐以寒温攻补着手，多能起到和解兼顾、排乱解纷从而取利避害的治疗效果。

然而，众多医家则误将此义作为放之“四海”（百病）而皆准的使用准则，这就不免漏洞百出。如：以少阳提纲为“证”，即便三症（口苦、咽干、目昡）俱备，也不能确定为小柴胡证。因为少阳风火、少阳湿温等其他少阳病变也会同具此象，何况但见其中一症，更无法与他经病证区别（如少阴咽干、厥阴巅眩等）；若以小柴胡汤四大主症为凭，若非多症相参，则确诊意义也难以成立，即其往来寒热即与蒿芩清胆汤证类相同，胸胁苦满也与丹栀逍遥散证类相似，心烦喜呕还常见于黄连温胆汤证中，默默不欲饮食也是六郁越鞠丸证的一大主症，至于小柴胡汤的其他或然症，更无独立胜任“但见一证便是”的作用。但若限定于外感卒病，则诊断的特异性就大不样了。因以卒病寒热为前提，则既可除外道遥、温胆、越鞠等内伤诸证，也可区别湿温、暑湿等病势缠绵的外感疑似病证，此时，但见柴胡四大主症之即可无疑少阳病机一寒风郁火、枢机不利的存在，甚至若确有感寒受风等初期病史可据，仅需抓住少阳提纲一症，亦可间接推测其火动之中仍有寒风郁扰之可能，以小柴胡汤加减，多能取效而少有大碍。可见，仲师特立“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”一条，与其说强调小柴胡证的简便诊析，不如说强调小柴胡方的广泛适用“但见一症便可确定是柴胡证，不必等到多症齐备”，或不如说“但见有一柴胡证的可凭之迹，不论它是否是单纯的少阳病证，还是与它经病证错杂相兼，皆可先从柴胡和法之中求解”。

另外，小柴胡汤证的七大主症及舌象、脉象，对于诊断本证的意义是有强弱不同的，且其强弱程度也会随着背景条件的不同而变化。一般而言，仍以往来寒热、胸胁苦满、干呕不欲饮食，为特异性指征若此诸症具备，无论外感内伤，确诊少阳之柴胡主证皆不困难（如第149、266条）；若仅现一、二症，则在外感病中，仍可肯定其主证的存在（如第104、146、203条）；即便与它经病症错杂相兼，仍可凭其中之任何一症，确定治从少阳的原则（如第37、9、107、136、144、148、229、231条等）。至于口苦、咽干、目眩三项火热症，由于并非少阳柴胡证所特有，故必须与一定的条件相结合，如与感寒受风的病史、或舌上白苔、或脉象沉弦、或心下悸、小便不利等寒水之象相参，才能断定为柴胡之证。

总之，仲景就伤寒病变而言“但见一证便是”，应确指往来寒热、胸胁苦满、干呕不欲饮食（素有阳明主渴、少阳主呕之谓）之一症，不过三症比较而言，以往来寒热最为独特（六经中之唯一），但其却远不如胸胁满痛之类多见，胸胁满痛虽然有时与厥阴、太阴疑似，但其出现机率之高居于诸症之首，故若无手足厥逆、或肢体困倦等厥阴、太阴旁症，则多从少阳柴胡谛症论之。干呕不欲饮食的特异相对模糊（须与阳明中寒、厥阴中风等证详细区别），故仲景常与发热参用，即以“呕而发热”言之（如第149、379条），再从临床实际所见，呕而发热的出现机率不亚于胸胁苦满，因此，仲景也情不制禁流露出“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”的感慨。基于上述的分析，笔者认为，在临床实际的运用中，应该把小柴胡汤证的规范标准与实际常见的简便诊断有机地结合起来。具体作法是：

（1）严格标准，规范诊断。从内科百病（外感与内伤杂病）的证候分类角度，必须参照经文小柴胡汤证第96条和少阳提纲第263条等，树立主症齐备、或症候充分的诊断标准，以便能与各种疑似病证鉴别。

（2）设定条件，简化诊断。可以根据病种类别缩小鉴别范围。如外感风寒病中或因感寒受风而引发者，三大特异主症（往来寒热、胸胁苦满、烦呕不食）不必悉俱，但见其中一莊以上，即可大致确定诊断。另外，呕而发热也可作为一种联合性特异诊断，其具体表现是：发热、伴微恶寒，或不恶寒、但也不恶热，必伴喜呕或干呕。

（3）立足病机，灵活诊断。可以根据寒风郁火，枢机不利的发病机理，但有寒象与热象内外兼见的任何少阳病症（包括诸或然症等），如外见恶寒发热，头痛脉沉，手足冷等症，内见口苦心烦，咽干目昡、心下满而大便硬等症，虽无特异性指征，也可综

合推断。

（4）疑似除外，优先诊断。当病史不清，现症又在若干证侯疑似之间时，可以根据少阳为诸气之枢的重要地位，优先考虑小柴胡证治，则中的与取效的可能性较大。

（5）权衡利弊，试探诊断。虽无突出少阳病症，但表现有表里寒热虚实夹杂之象，或发病机理有表里寒热虚实夹杂之势，选用其他方剂与治法，有利弊难顾之虑，也可以小柴胡试探诊断并治疗。

刘英锋教授简介

江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师。

中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。

先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。