国医大师熊继柏:治疗泄泻三条经验
国医大师熊继柏《内经》与临证治验
泄泻证治经验
01
诊断泄泻要注意三审
一审虚实,二审泻下之物,三审腹痛。
第一审虚实,主要观察病情和病势。暴泻,来势汹涌,肯定是实证;久泻,来势缓,一定是虚证。如果问一个人拉肚子多久,拉得凶不凶?他说才拉了半天,不凶,这可能是虚实夹杂。如果说很凶,一定是实证。如果说拉了3年了,一天要么拉两三次,要么拉五六次,一定是虚证。
第二审泻下物。拉的是什么东西很重要。下利红白冻子为痢疾;下利热臭为湿热泄泻;下利清稀为寒湿泄泻;下利腐臭如败卵样为食积泄泻,就是臭鸡蛋的那种气味;下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质,或者属于寒,或者属于热,或者属于湿,或者属于食积,或者属于肝郁,或者属于脾虚,或者属于肾虚。
第三审腹痛,腹痛与不痛,怎么样痛很重要。腹痛即泄,泻后略减,往往为肝气乘脾;腹胀痛而泄,泻后减轻为食积泄泻;腹中热痛,泻下如注射为湿热泄泻;腹中冷痛,泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻;腹中不痛而泻为脾虚泄泻。
以上说了三审,是中医诊断方面的内容。一个有经验的中医为什么看病看得比较快?就是因为抓住了主症,诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟练,因为只有熟才能生巧,这和我们学外语是一样的。干什么事都是这个道理。对理法方药要熟,而且要形成链条式思维。
02
治疗泄泻要注意两点
第一、久泻固多虚证,但须注意虚中夹实。临床上多见这种情况,每因邪气未去而致久泻不愈,愈泻愈虚,以致正已虚而邪犹存,治疗时又往往注意理虚而忽视其邪实。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”后世医家释曰:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之。”邪气,包括六淫病邪,以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血等有害因素。治疗时若不注意祛邪而纯开补药,那就会使病证留连不愈。
第二,治疗急性泄泻,尤其不能猝然固涩。必先去其邪才能止其泻,不去其邪即行固涩,是犯了闭门留寇的错误。
03
小儿泄泻要慎用寒凉之剂
小儿病多为外感和饮食积滞,情志病很少,没有大人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒,要么为饮食积滞,所以在治疗时要慎用寒凉药,因为苦寒易伤脾胃,小儿很少有火热泄泻。这就是我在临床上总结出来的几条经验。
病案举例
例一、张某,男,24岁,农民。患者泄泻半年,当地医院诊断疑为肠癌,送省级医院检查未果。诊见患者体质虚弱,行立需人扶持,形体消瘦,声低气弱。询其泄泻状况,答曰:半年前的初春猝患泄泻,日下10次左右,泻下清稀,久之泻下多为水谷夹杂。治疗半年以来,泻下终未减轻,伴大腹疼痛,胀满,肠鸣不断,时作矢气,并见畏寒肢冷,头晕,心悸,气短。食少,口渴喜热饮,小便短少,面浮足肿等症。望其面色黧黑,舌质色淡而舌上罩有白滑苔,脉象沉细。
辨证分析:患者泄泻半年可知为虚证。形体消瘦,声低气弱,畏寒肢冷,头晕,心悸,气短,食少,可知患者为虚寒体质,主要为脾阳虚。“泄泻”“面浮”“足肿”“白滑苔”都是因为湿邪所致,湿愈重则脾阳愈虚,脾阳虚则又生湿,发展为虚实夹杂证。
治疗:治当化湿散寒止泻。初诊用五苓散加吴茱萸、干姜、附子治疗,10剂泻止。再诊用理中汤收功,以治病之本,巩固治疗效果。
例二、周某,男,37岁,某银行职员。患者自诉泄泻10余年,不论春夏秋冬,从未间断。少则日泻3~4次,多则日泻7~8次,泻出稀溏便。若遇饮食不适,或稍事劳作,其泻必大作,甚则肠鸣腹痛,肛部及大腹部有坠胀感,所泻粪便中常夹有不消化食物残渣。由于长期泄泻,体质逐渐衰弱,不仅精神疲乏,面色无华,形体消瘦,食纳减少,而且近1年以来,头发逐渐脱落,不到1年时间,头发几乎已经脱光,眉毛全部脱完。时方壮年,却呈未老先衰之状。舌淡苔薄白,脉细而虚。
辨证分析:患者泄泻10余年可知为虚证。精神疲乏,面色无华,形体消瘦,食纳减少,可知此为脾虚泄泻。“清气在下,则生飧泄。”脾虚不能升清则泻,由于脾病日久及肾导致脱发。
治疗:当升阳健脾止泻。一诊用升阳益胃汤减黄连加干姜。15剂泻止,再15剂完全不泻。再诊用参苓白术散加鹿茸,做成丸药服3个月,眉发全长而痊愈。
END